工作组指出，自2021年以来，在心衰诊治领域又公布了10多项随机对照研究结果，这些研究应该改变患者的管理，因此，在下一个完整指南公布以前，有必要对指南进行更新。

ESC此次主要更新的内容涉及：慢性心衰中射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）、急性心衰、合并症和心衰预防三大方面。

慢性心衰：HFmrEF、HFpEF均建议用SGLT2i

关于慢性心衰，2021年ESC指南没有关于在HFmrEF患者和HFpEF患者中使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的建议，因为当时还没有在这两类心衰患者中进行试验。

之后，EMPEROR-Preserved、DELIVER等研究证实，在上述两类心衰患者中，达格列净和恩格列净等SGLT2i也有明确的心血管获益。

基于此，工作组建议：

1、对于HFmrEF患者，建议使用SGLT2i（包括达格列净和恩格列净），以降低心衰住院或心血管死亡风险（Ⅰ，A）。

如下图所示，HFmrEF患者只有两类药是Ⅰ类推荐，即水钠潴留时使用利尿剂和SGLT2i。其他三类药为IIb类推荐。

2、对于HFpEF患者，建议使用SGLT2i（包括达格列净和恩格列净），以降低心衰住院或心血管死亡风险（Ⅰ，A）。

HFpEF患者也只有两类药是Ⅰ类推荐，即水钠潴留时使用利尿剂和SGLT2i。

工作组强调，在做出建议时，重点关注的是研究的主要终点。这意味着，对于大多数心衰研究，有效的治疗可降低首次心衰住院或心血管死亡的风险，但并不意味着这两个组分均减少了。

另外，与2021年指南一致的是，工作组没有指定NT-proBNP的治疗阈值，但在指南的心衰诊断流程中，利钠肽浓度升高通常隐含在该诊断中。

在2021年指南中，对于HFmrEF患者，工作组建议可考虑使用在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中为Ⅰ类证据的治疗，但属于弱推荐（ IIb，C）。这是基于并非专门针对HFmrEF患者的临床试验的亚组分析结果，包括在总体终点事件上结果呈中性的试验。

对于HFpEF患者，工作组没有推荐ACEI/ARB，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），这几类药物的临床试验均未能达到其主要终点。

工作组还讨论了将“HFpEF”这一术语更改为“射血分数正常的心衰（HFnEF）”以及HFnEF的左室射血分数阈值，最终决定保留“HFpEF”一词，将术语的任何进一步更改留待下一个ESC心衰指南去考虑。

急性心衰：出院前后强化启动和快速调整口服药

根据STRONG-HF研究的结果，工作组建议：

在急性心衰患者出院前和出院后6周随访期间，建议采用强化策略来启动和快速调整循证口服药物治疗，以降低心衰再住院或死亡风险（Ⅰ，B）。

工作组强调，在出院后随访期间，应特别注意充血的症状和体征、血压、心率、血浆NT-proBNP水平、血钾水平、估算肾小球滤过率。因为这些因素与患者预后有关，可能提示患者需要进一步改变治疗。

慢性肾脏病伴2型糖尿病：建议用SGLT2i和非奈利酮

基于DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY及一项包含DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY、CREDENCE、SCORED研究的Meta分析结果，专家组建议：

1、对于2型糖尿病合并慢性肾脏病的患者，建议使用SGLT2i（包括达格列净和恩格列净），以降低心衰住院或心血管死亡风险（Ⅰ，A）。

基于FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD研究以及一项针对这两项研究13 026例患者的个体水平汇总分析结果，专家组建议：

2、对于2型糖尿病合并慢性肾脏病的患者，建议使用非奈利酮，以降低心衰住院或心血管死亡风险（Ⅰ，A）。

缺铁：HFmrEF和HFrEF患者如有症状，建议静脉补铁

基于IRONMAN研究及相关Meta分析结果，工作组建议：

1、对于缺铁的症状性HFmrEF患者和HFrEF患者，建议静脉补铁，以减轻心衰症状以及改善生活质量（Ⅰ，A）。

2、对于缺铁的症状性HFmrEF患者和HFrEF患者，应考虑静脉补充去甲麦芽糖铁、羧基麦芽糖铁，以降低心衰住院风险（Ⅱa，A）。

来源：2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J, 25 August 2023.