下颏和下颌线在解剖学上是不同的区域，应该被视为独立单位，但这两部分在美学上关系密切，其衰老同时进行，治疗其中一处会影响另一部位的外观。在进行注射时，应该注意两个区域的协调性。本文介绍了颏部及下颌线区域的解剖知识及注射要点，供各位医师参考学习。

图1 蓝色区域为颏部和下颌线的区域

颏部是下颌骨正中联合处及其表面覆盖的组织所构成的区域。解剖层次依次是皮肤、浅层脂肪室、颏肌、深层脂肪室和骨。颏部形态可进一步细分为6个浅表解剖亚单位（图2）：

图2  数字1~6分别表示6个颏部浅表解剖亚单位。1为颏部褶痕（唇颏沟）；2为顶点；3为颏前软组织弓；4为正中颏下软组织；5为下颏外侧区；6为颏前沟

降口角肌  关于降口角肌的肉毒毒素治疗有多种方法。当在下面部使用肉毒毒素时，效果是微妙的，但副作用可能是不可忽略的。最安全的方法包括：

① 从鼻唇沟延伸到下颌骨画一条斜线；

② 用32G 4 mm针头，垂直皮肤进针，深度为4 mm，在鼻唇沟延长线前1 cm和下颌线（下颌骨边缘）上1 cm处注射肉毒毒素2~4 U（图3）；

③ 对颈阔肌和颏肌的额外治疗可促进协同作用；

④ 注意不要让药液流向内侧影响到降下唇肌，并要求患者在治疗后不要按揉该区域。

图3  肉毒毒素治疗降口角肌注射方法：蓝色三角为降口角肌，在红线前1 cm处或降口角肌后缘以及下颌缘上1 cm处注射

颏肌  ① 在颏肌下部于中心或两个相邻区域注射；② 垂直进针穿过皮肤并深入大块肌肉进行注射（图4）；③ 肉毒毒素平均剂量为每侧4 U。

图4  肉毒毒素治疗颏肌垂直注射技术

图5  肉毒毒素治疗咬肌垂直注射技术

① 每个患者都要经过全面评估，并需在预评估诊所里仔细考虑如何将患者的目标与实际的临床结果取得平衡；② 准备无菌场所和正确的设备；③ 标记注射部位，行局部表面麻醉；④ 轻柔地按摩以使填充剂分布均匀；⑤ 根据患者的目标，在静态和动态下评估结果；⑥ 宁少勿多；⑦ 治疗后，至少24 h内避免常规化妆，并为患者安排定期随访；⑧ 建议在治疗前后进行清晰的摄像。

嘴角沟纹/木偶纹  根据对患者的评估和对局部解剖的了解，同时结合对填充剂和肉毒毒素的生理和美容特性的深刻认识，才能制定出对于木偶纹的最佳治疗方案。我们倾向于使用高弹性、高黏度的透明质酸填充剂，因为它可以通过纠正容量缺失、恢复结构完整性，并进一步为口角提供支撑。为了填充前颏沟，我们可以垂直进针，将真皮填充剂注射在骨膜下层（图6）。在真皮深层和黏膜下层注射真皮填充剂可增加木偶纹和口角处组织容量。注射后，轻轻按摩注射部位，使填充剂分布均匀，轮廓平滑。

下颌线  下颌线和前颏沟是面部重要的美学区域，可使用高弹力、高黏度透明质酸沿着下颌骨缘注射至皮下层（有时可注射至骨膜下层）（图7、图8）。

女性的下颌线趋向于光滑、连续的线条，直至耳廓，而男性的下颌线更趋向于有棱角。因此，女性下颌线的注射可以通过一个进针点进行退针注射，而男性下颌线注射通常需要两个进针点，一个用于退针线性注射，另一个用于最后的垂直注射。

注射前颏沟可使用25C 38 mm钝针平行于皮肤进行皮肤层注射。其美学目的是为了使下颌缘变得光滑和清晰，减少颏前沟前后的凹陷并提升下腭部。也可以在下颌缘使用锐针垂直进针注射。使用锐针还是钝针取决于个人的偏好。在面部这一区域使用锐针速度更快，触觉反馈更好，而且更容易穿过由于既往注射或手术所形成的纤维组织。

颏部  在美学实践中，颏部是一个经常被忽视的区域，它被看作是下颌韧带凹陷和口角之间的区域。仅仅增加一个区域的容量往往会导致不理想的美学效果。推荐使用高弹性、高黏度的透明质酸或羟基磷灰石作为颏部填充材料。13 mm 27G锐针可用于骨膜下深层注射，当皮肤直接附着在下方骨骼上时，我们建议使用钝针。在颏孔附近要特别小心。使用双层次注射填充可以获得更好的效果，先进行深层注射以增加下颌脂肪垫容积，然后在皮下真皮层注射以改善轮廓（图9）。

图9  颏部注射填充技术。a为颏部注射填充技术侧视图；b为颏部注射填充技术正视图

恢复唇颏沟的容量可以支撑和扩大下唇和颏部的连接。下唇动脉靠近下唇深侧的唇颏沟走行，必须避免损伤。可以在颏肌止点上方，沿着口轮匝肌后部降下唇肌上方增加注射容量。行浅层的皮下注射可以增加支撑度并减少并发症，但是如果填充剂注射过于接近皮肤，则会导致美观度下降。当出现颏肌劳损时，颈部脂肪垫可通过填充剂增加容量。以颏部最突处为进针点，在皮下与中线成一定角度，直到遇到阻力才进入脂肪垫。

图10  通过旁正中下颌缘进针点向头侧进针填充颏外侧深部腔室

Seckel将面部分为7个危险区，在颏部和下颌注射中涉及危险区3、4和7。

肉毒毒素  ① 在肉毒毒素治疗颏肌和降口角肌的过程中，需要小心谨慎，防止药液弥散到降下唇肌；② 在口周注射时要注意肉毒毒素的剂量和注射位置，以防止发音、吹口哨、喝水困难。

填充剂  ① 注意颏孔的位置；② 注意颏下动脉。如果注射位置太浅或注射量过多，可能会出现明显的轮廓畸形、不对称和肿块。有规律地按摩可轻微改善不均匀的现象，但可能持续较长时间。

由于口周区域的活动性，不理想的注射位置可能导致说话时出现不自然的外观。在治疗后的1周内，如果颏部和口周区域的注射量过大，可能会因为影响到口轮匝肌或降口角肌，而影响正常说话。颏沟是一个疼痛敏感的区域。建议注射后进行口内/双手按摩以减少可能出现的不均匀现象。注射后的肿胀可在口腔内触摸到。

图11  逐层解剖显示面动静脉位置

危险区4  这个区域包括面神经的颧支和颏支，它们在咬肌和颏脂肪垫的浅面，但在颈阔肌-SMAS和腮腺筋膜层的深面。这些分支不再受到腮腺的保护因此更加脆弱。危险区为下界至下颌骨体部、后界至腮腺、前界至颧大肌的三角形区域。根据表面解剖学，为口角、颧突最高点以及下颌角后缘3个点围成的区域。

这些神经的损伤会导致颧大肌、颧小肌和提上唇肌的麻痹。这将导致在静息状态下上唇下垂，而当微笑时，由于健侧颧大肌、颧小肌失去对抗阻力，会将嘴拉向健侧，造成更明显的畸形。如果发生神经损伤，由于颏支和颧支之间存在许多交通支，肌肉麻痹时间往往不会很长。

危险区7  此区域包含颏神经（图12），它对同侧颏部和下唇起到感觉支配作用，是三叉神经下颌支的一个分支。颏神经从颏孔穿出，颏孔位于下颌骨体的中点，与第二下前磨牙在一条直线上。经过颏孔的矢状面，同时还经过瞳孔中点、眶上孔和眶下孔。神经损伤的影响是显著的。咀嚼时也可能会无意中咬到嘴唇。

图12  解剖显示颏神经

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