发育性髋关节发育不良(DDH)相当常见。如果不进行治疗，随着时间的推移，髋关节容易发生退行性变化。全髋关节置换术(THA)是继发于DDH的骨关节炎患者的标准治疗方法。处理髋臼缺陷是髋关节发育不良的主要困难。

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结构植骨与颗粒植骨

将假体植入真正的髋臼可以改善患者的存活率和功能，但通常会使假体表面暴露，尤其是在Crowe分类的II和III型患者。髋臼缺损率>30%者推荐植骨。即使获得了最初的稳定性，由于缺乏足够的骨支撑来中和施加到髋臼床上的力，也会导致力传递到杯-骨界面的不均匀，可能会导致杯的长期存活率降低。在髋关节发育不良的初次全髋关节置换术中，重建髋臼骨缺损的经典方法是在髋臼上使用结构植骨。颗粒骨联合骨水泥杯植入也是一种常见的做法。自体骨颗粒植入充填无水泥杯周围的缺损处是在2013年首次被报道。

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术中评价臼杯稳定性

切开股骨颈显露髋臼后，在解剖髋关节中心进行同心扩髓。窝的大小由髋臼的前后径决定。在完成髋臼扩髓和创建半球形窝后，插入试验杯并评估缺损严重程度。最佳外展为35°~40°，并尽量允许更多的杯体与宿主的骨骼接触。扩髓完成后插入髋臼的试验杯未被覆盖的部分对骨缺损进行量化。试验被分成4个象限，并将所有象限的比例缺陷之和相加，以测量总缺陷。无覆盖度<30%的杯子在此位置正常植入，不再重建。未复盖率超过30%的杯子属于一种缺损性修复。缺损处被打磨，直到出血的骨头。然后，将真正的植入物插入髋臼。如果达到了初始按压配合，可以通过轴向拉力移动骨盆，则可增加2至3枚螺钉。在植入假体柄和最终复位实际假体后，杯状物的上外侧缺损处将由患者自身股骨头上植入的皮质松质颗粒骨填充，以完全覆盖杯状物。

嵌入性植骨。(A)左髋关节发育不良；(B)未被覆盖的杯状部分；(C)充填嵌塞颗粒骨的缺损处；(D)术后X线片。

如果臼杯不能获得足够的压合稳定性，使用结构植骨被认为是必要的。取下臼杯，用2-3个3.5mm皮质螺钉(带或不带金属垫圈)将患者修整过的股骨头(用锯片去除软骨)固定在缺损处。然后从最小尺寸向上重新开始髋臼扩孔，使结构移植物与宿主骨平齐。将臼杯压入原位，并将辅助螺钉从骨杯插入宿主骨，有时通过移植物。

结构性植骨。(A)左髋部发育不良(Crowe III型)，童年时曾做过几次手术。X光片因髋关节痉挛而倾斜；(B)采用结构植骨和螺丝钉固定处理缺陷。

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II型和III型髋臼通常需要植骨

根据杯子最初插入后的稳定性，推荐了两种技术中的一种来解决骨缺损。如果移植前杯子本身变得稳定，缺损处将由股骨头的颗粒骨填充。否则，将使用结构植骨来为杯子提供结构支撑。Mozafari等人发现，在髋臼骨缺损率超过30%的髋关节中，约80%的髋关节在全髋关节置换术中使用非骨水泥杯可以获得初始的压合。嵌入性植骨耗时较少，可实现快速可靠的融合，但在不能达到初始稳定性的情况下，仍需要结构性植骨。DDH的髋臼形状异常，取决于发育不良的类型。在Crowe I型，它是浅的，关节成形术经常留下一个小的未包涵的上外侧缺损，很少需要重建。II型髋臼通常较大，有陡峭的穹窿，扩髓后常留下包含性上外侧缺损。在III型中，如果在扩孔过程中侵犯了真髋臼和假髋臼之间的骨脊，髋臼小，缺损大。在Crowe IV型中，真正的髋臼非常小，但使用一个小的髋臼杯通常可以提供足够的覆盖。因此，II型和III型髋臼是在全髋关节置换术中最需要骨增强的髋臼。杯子的存活与它被宿主骨覆盖有关。

补偿髋臼缺陷的一种方法是使用髋关节中心偏高的技术，这在技术上是方便的，而且容易复位。然而，负面影响是显著的。正常的髋关节生物力学无法恢复，外展肌功能可能不佳，脱位和臼杯松动的发生率可能更高，肢体长度差异可能无法完全纠正。将杯子插入其解剖位置附近可以避免这些问题。重建发育不良髋臼的方法有多种，如植骨、金属加固术、长方杯和环状物，其中结构自体移植是标准的方法。髋臼嵌塞植骨术长期用于治疗内侧缺损，效果良好。对于周围缺损，嵌入骨通常结合网片来支撑水泥杯，在一些中心已成为一种成熟技术然而，然而Li等在2013年首次报道了无骨水泥杯上的外周嵌塞移植，他们报道了嵌塞股骨头自体移植和无骨水泥杯矫正髋臼骨缺损的结果为30%-50%。随访3年至7年(平均4.8)，髋臼假体没有松动，也没有移植物吸收的病例。他们的结论是，当无骨水泥杯达到初始按压配合时，嵌塞植骨可以很好地服务于缺陷<50%的病例。一般而言，嵌入性移植物的融合速度快于结构性移植物。这可能是由于移植物颗粒较小，使移植物血管化更可行。这一发现，加上嵌入植骨的方便性和良好的结果，有利于实施方案，而不是在髋关节发育不良且覆盖严重不足的情况下常规应用结构植骨。

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总结

大多数发育不良的髋臼有30%以上的缺陷，可以用无骨水泥杯和嵌入植骨来解决，中期效果良好。在大约20%的情况下，无法达到初始压配合，需要进行结构植骨。

参考文献

1.Mozafari Javad Khaje,Pisoudeh Karim,Gharanizadeh Kaveh et al. Impaction Grafting Is Sufficient to Address Acetabular Deficiency During Total Hip Arthroplasty of Most Dysplastic Hips With Over 30% Bone Defect.[J] .J Arthroplasty, 2022, 37: 1302-1307.

2.Shon WY, Santhanam SS, Choi JW. Acetabular reconstruction in total hip arthroplasty. Hip Pelvis 2016;28:1e14.

3. Abdel MP, Stryker LS, Trousdale RT, Berry DJ, Cabanela ME. Uncemented acetabular components with femoral head autograft for acetabular reconstruction in developmental dysplasia of the hip: a concise follow-up report at a mean of twenty years. J Bone Joint Surg Am 2014;96:1878e82.

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