正畸治疗中是否拔牙是一个古老的话题，一直是医师努力探索研究也是患者十分关注的问题。在治疗设计时，患者最先关注的问题常为是否需要拔牙、可否不拔牙、需要拔几颗牙齿以及拔哪几颗牙齿等。本文将重点讲解这些相关问题。
正畸拔牙的传统与进展
拔牙与不拔牙 现代口腔正畸学之父Angle认为，拥有理想𬌗的人应该具有全部32颗牙齿且排列整齐，当咬合关系良好时，牙槽骨及颌骨会适应这种排列与咬合而发生改变，以使患者获得良好的面型。Angle的巨大影响力使得20世纪初的正畸治疗均不拔牙。当然，不拔牙矫治带来的面型破坏、牙周风险以及治疗结果不稳定等也使正畸医师不得不寻找更优的治疗方法。20世纪30年代后，澳大利亚的Begg基于其在考古研究中的发现提出了“磨耗𬌗”理论，并开始进行拔牙矫治，获得良好的治疗效果，其正畸治疗患者的拔牙率在80%左右。Tweed也对其以往正畸治疗的患者进行了二次拔牙矫治，并获得成功。在之后很长的时间里，正畸治疗的拔牙率均较高，并持续到20世纪80年代后期。
随着拔牙矫治的大量开展，在20世纪70年代后，发达国家逐渐出现较多研究，探讨白种人拔牙治疗带来的面型破坏，以及拔牙治疗与颞下颌关节病等问题，引起了广泛关注。20世纪80年代，Little的研究发现拔牙矫治后稳定性也欠佳，且拔牙矫治的治疗过程控制比不拔牙矫治要困难许多，加之高效矫治器的出现、种植体支抗的应用等，使得拔牙矫治率在欧美等国家大幅下降。20世纪90年代初，应用亚历山大矫治技术的拔牙率仅为25%左右。
关于拔牙治疗可能存在的风险，近期的系统综述或meta分析结果表明，拔牙治疗后过度的前牙内收对面型的破坏与拔牙本身无关，而是治疗设计与控制不佳所致，拔牙治疗与否与颞下颌关节病无关，正畸治疗与否也与颞下颌关节病的发生没有显著相关性，拔牙矫治对治疗后患者的咀嚼功能没有显著影响。所以，正畸治疗中是否采取拔牙，应综合考虑患者错𬌗情况而定。
医学及口腔正畸学的发展迅速，治疗理念也在发生变化。但是正畸医师也要明确，正畸治疗拔牙与否需要兼顾患者颌骨关系、解剖界限、治疗中的间隙需求、美学效果及治疗稳定性等多种因素。
中国人正畸治疗中的拔牙 与高加索人种相比，中国人的面部特征性表现是鼻部较低平，颏部的发育不突出，牙弓较突，牙齿形态也较宽大，整个面部形态表现为面下部较突。随着广泛的国际交流和民族融合，各文化之间的界限与差异逐渐减小，面部美学的标准也逐渐趋同。许多研究发现，中国人、日本人及韩国人等东亚人对面型的评价是喜欢较直的面型，尤其喜欢面型较直的女性。改善面型可能是大部分患者的主诉之一，加之中国患者较突的面型特点、多存在牙列拥挤，以及对较直面型的喜爱，拔牙治疗的可能性增大。
北京大学口腔医学院正畸科在20世纪80年代报告的拔牙比例在60%左右。2010年的调查研究也表明，正畸治疗的拔牙率为58%。国外大量研究报道，高加索人正畸治疗的拔牙率较低与其具有较直的面型、牙弓形态更尖窄以及面部深度较大有关，与应用某种治疗技术的关系不大。
治疗设计时决定拔牙与否的患者因素
侧貌面型
正畸治疗的目标之一是美观，这也是大部分患者的主要治疗诉求，因此通过正畸治疗增进面部美观至关重要。侧貌的突度是否正常，希望通过正畸治疗增加还是减小面部突度，决定着治疗设时的拔牙选择。
软硬组织变化 侧貌突度的主要评价指标是上下唇的突度、颏唇沟及鼻唇角。上下唇前突通常需要通过拔牙矫治内收前牙来改善。但是侧貌突度的改善除了与牙弓突度减小、前牙唇倾度减小有关，也与唇部软组织的厚度、形态及张力高度相关。牙齿的内收及牙槽骨的改建与唇部及面部的软组织变化并非相等，一般情况下软组织的变化量小于硬组织变化量。前牙内收量与唇内收量的关系一般是上唇内收量约为上切牙内收量的40%，下唇内收量约为下切牙内收量的60%~70%。
侧貌面型的评价标准 侧貌评价有多种方法和评价指标，常用的评价参考线有以下3条：①审美平面：由Ricketts提出的连接软组织颏前点和鼻尖点的线构成。儿童面型略突，成人稍直。成年中国人的标准是下唇在此平面上或者略突，上唇在此平面后2 mm左右。②H线：是连接软组织颏前点与上唇突点的线。侧貌评价时测量下唇及颏唇沟至H线的距离。③Ｂ线：又称为Burston线，是连接鼻下点与颏前点的线。侧貌评价时测量上下唇至B线的距离。
牙弓拥挤程度
牙弓的拥挤程度一般需要通过模型测量结果进行分析。牙弓的拥挤程度对于决定是否拔牙影响较大。解决1 mm拥挤需要1 mm间隙。牙弓拥挤的解决可以采用牙弓开展，或者采用拔牙、邻面去釉的方法。拔牙与否与拥挤程度高度相关，但是也还需要结合患者的具体情况综合考虑。
牙弓的突度或唇倾度
中国人牙弓突度较大的情况较多，减小牙弓突度需要间隙，每减小1 mm突度需要2 mm间隙。对于前牙唇倾的患者，如果治疗设计需要减小前牙唇倾度，则牙弓中也需要间隙，唇倾度每减小约2.5°，牙弓需要增加1 mm间隙。由于直丝弓托槽中转矩表达不足，另外骨性畸形的掩饰治疗常会有牙齿的代偿直立，牙弓突度变化的同时会有前牙倾斜角度的减小，控制性倾斜移动内收前牙所需的间隙小于整体内收。
Spee曲线深度
正常牙弓应具有较平缓的Spee曲线，深度不超过2 mm。过深的Spee曲线常表现为前牙深覆𬌗。整平Spee曲线也需要间隙，否则会发生前牙唇倾。整平1 mm Spee曲线大约需要1 mm间隙。患者的Spee曲线深度是两侧曲线深度的均值。需注意的是，拔牙后前牙若有较多内收，也不利于深覆的矫治。
矢状向颌间关系（覆盖及磨牙关系）
颌间的矢状向关系包括前牙的覆盖关系、尖牙和磨牙的关系等。改善前牙覆盖、纠正尖牙与磨牙的矢状向异常，需要上下前牙或后牙有不同程度及方向的移动。通常需要牙弓中存在间隙，以完成尖牙或磨牙的近远中移动。
例如前牙深覆盖或尖牙远中关系，就需要将上颌前牙或尖牙向远中移动，因而需要在上颌拔牙；而前牙反𬌗及尖牙近中关系，就需要将下颌前牙或尖牙向远中移动，因而需要在下牙弓拔牙。
当然对颌牙弓是否有拔牙的需要还要进行综合考虑。
颌骨垂直向关系（覆𬌗及垂直骨面型）
垂直骨面型及垂直向颌间关系对正畸治疗是否拔牙也有不同的影响。
低角患者 下颌平面角低的患者常表现出较严重的深覆𬌗，下颌逆时针旋转并呈短面型，患者常表现为直面型，治疗后能耐受略唇倾的下切牙，以协调面部关系。低角患者咀嚼肌强壮有力，所以打开咬合矫治深覆𬌗困难，同时由于咀嚼肌功能强，后牙前移也较困难，不易关闭拔牙间隙。另外，拔牙矫治后的内收前牙不利于改善深覆𬌗，而前牙唇向移动及推磨牙向后则有利于深覆𬌗的矫治。
所以，对于深覆𬌗的患者，在分析资料时应将低角纳入考虑，避免过度拔牙造成的矫治困难。
高角患者 高角的患者有前牙开𬌗及下颌顺时针旋转的倾向。患者面下部常表现出后缩及增高的趋势，面型偏凸，可以将切牙放置在略直立的位置上以平衡面部关系。所以，对于高下颌平面角的患者，若正畸治疗介于拔牙与不拔牙之间，则可能更倾向于拔牙，以便将切牙略直立以协调面型。推磨牙向后及唇向开展治疗不利于前牙开𬌗及面部突度的减小，而拔牙及前牙的内收则有利于其治疗。另外，由于高角患者咀嚼肌力量较弱，骨质也疏松，后牙向近中移动非常容易。后牙近中移动有利于下颌平面角的减小及开𬌗的降低，但是后牙支抗也较易丢失。
在治疗设计时应将这些因素考虑其中。
折中因素的考虑
对于儿童和青少年，治疗追求较理想的目标，包括牙齿排列、咬合关系、面型等方面的完善。而对于一些成年患者或存在特殊情况的患者，如患有牙周病、缺失牙、其他疾病等，由于受各种原因的限制而不能获得理想目标，仅能改善部分错𬌗情况，则治疗可能需要进行一些补偿拔牙或要考虑到可能的折中因素。
拔牙的牙位选择与拔牙模式
正畸治疗的原则
正畸治疗的原则是少拔牙，介于拔牙与不拔牙之间时以不拔牙更佳。但是，前提是不拔牙治疗不影响正畸目标的实现，为了不拔牙而影响患者最终达到正畸的治疗目标（功能、健康、美观与稳定）是不明智的。对于需要拔牙的患者，应对称性拔牙及拔除预后不佳的牙齿，此外，保留健康牙齿也是十分重要的原则。
拔牙位置的选择
双尖牙 双尖牙，尤其是第一双尖牙，是正畸治疗中最常拔除的牙齿。这是因为其所处的位置在牙弓中段，便于前牙段及后牙段对拔牙间隙的利用。可依据间隙分析的结果选择拔除第一或第二双尖牙。
第三磨牙 第三磨牙在牙弓的最远端，经常出现由于间隙不足而阻生的问题，第三磨牙的拔除可以使牙弓远端出现间隙，在种植体支抗或颌间牵引的帮助下，可以使牙弓整体后移。在牙弓间隙需要不多的情况下，拔除第三磨牙可以是中度以下拥挤的一个治疗选择。但是，需要对第三磨牙拔除后间隙的情况以及第二磨牙远中的牙槽骨骨量进行评价，远中牙槽骨不足，尤其是下颌牙弓远中缩窄较明显的患者，拔除第三磨牙后牙弓后移的量很小。
第二磨牙 对于下颌无明显拥挤的Ⅱ类错𬌗患者和上颌无明显拥挤的Ⅲ类错𬌗患者，如果第三磨牙发育良好，可考虑拔除上颌或下颌第二磨牙，远中移动第一磨牙及上下颌牙弓，便于在治疗后获得中性关系。
下切牙 常作为补偿性拔牙时选择的牙齿。
其他情况 有严重龋坏、外伤或牙周缺陷，预后不良的牙齿。
拔牙模式
拔除4个第一双尖牙 适用于矫治Ⅰ类关系的中度以上拥挤或双牙弓前突者，或者下颌拥挤且尚有生长发育潜力的安氏Ⅱ1类错𬌗，或者上颌严重拥挤的Ⅲ类错𬌗。
拔除4个第二双尖牙 适用于矫治中度以下的拥挤或轻度前突者，尤其是虽轻度拥挤但下颌平面角高的患者，也可用于矫治替牙障碍所致的第二双尖牙舌（腭）向萌出的患者或第二双尖牙畸形或小牙的患者。
拔除上颌第一、下颌第二双尖牙 一般适用于安氏Ⅱ1类错𬌗患者。患者下颌生长潜力不大，远中磨牙关系的矫治主要依靠下颌磨牙的近中移动完成；拔除下颌第二双尖牙，也可以避免下颌前牙过度内收所致的深覆盖与深覆𬌗加重。
拔除上颌第二、下颌第一双尖牙 一般适用于掩饰治疗的安氏Ⅲ类错𬌗患者。上颌拔除第二双尖牙有利于近中磨牙关系的矫治，同时避免上颌前牙过度内收。
拔除上颌第一双尖牙 一般适用于下颌无显著拥挤的成人安氏Ⅱ1类错𬌗患者。上颌拔牙有利于前牙覆盖的减小和尖牙远中关系的调整，治疗后建立完全远中的磨牙关系。
拔除下颌第一双尖牙 这是一种较少应用的拔牙模式。对于上颌无明显拥挤的安氏Ⅲ类错𬌗，下颌拔牙便于解决前牙反𬌗及尖牙近中关系，治疗后磨牙为超近中关系。由于下颌磨牙形态的缘故，与上颌双尖牙建立超近中关系的咬合接触不如完全远中关系好。这种情况下，拔除下颌第二或第三磨牙，远中移动下牙列会更好。
拔除上颌第二或第三磨牙 对于下颌无明显拥挤的安氏Ⅱ类错𬌗，如果第三磨牙发育良好，可以拔除上颌第二磨牙，利用口外弓或种植体支抗远中移动上颌第一磨牙，矫治远中磨牙关系至中性。如果第三磨牙发育不良，则拔除第三磨牙后上颌磨牙远中移动的难度较拔除第二磨牙大，可以矫治的远中关系不调也较轻。对于上颌无明显拥挤的安氏Ⅲ类错𬌗，如果下颌第三磨牙发育正常，可以拔除下颌第二磨牙，利用Ⅲ类牵引或种植体支抗远中移动下牙弓，矫治近中的磨牙关系。对于第三磨牙发育不良的患者，拔除下颌第三磨牙后下牙弓的远中移动常不如拔除第二磨牙理想。对于一些上颌发育不足、上颌第二磨牙颊向错位严重所致的锁𬌗患者，当第三磨牙发育正常时，也可以考虑拔除上颌第二磨牙，将第三磨牙近中移动替代第二磨牙。
拔除下颌切牙 对于一些上下颌间牙量存在不调的患者，尤其是下颌牙量大的患者，可以通过拔除一个下切牙来协调牙量。此外，还适用于前牙反覆盖小的成年反𬌗患者，以及存在下切牙拥挤的成人安氏Ⅱ1类错𬌗患者。
非典型拔牙 由于患者可能存在严重畸形的牙（牙冠形态差、严重弯根）、严重异位的牙（完全舌向的侧切牙、完全颊向的锁𬌗牙）、早失牙，以及因龋坏、牙周病或外伤而预后不佳的牙，这些患者的拔牙矫治不能采用常规的拔牙模式，而需要将有问题的牙齿拔除，再结合患者具体情况考虑剩余象限如何拔牙。非典型拔牙常在治疗上有所折中，如咬合关系略差、牙齿形态需要调磨改形或治疗后进行修复等，这都需要在开始治疗前告知患者。
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