先做膝还是先做腰？一项全美调查研究供您参考。

据估计，美国每年共进行50万例全膝关节置换术(TKA)和20万例腰椎融合术，经常出现腰椎退行性疾病合并严重膝关节骨性关节炎的患者，这两种疾病都严重到需要手术治疗的情况并不罕见。当膝关节和腰椎疾病症状都较为严重时，目前还没有足够的证据来证明最佳的手术顺序。

研究目的为：对于膝关节骨性关节炎合并腰椎管狭窄症患者，其膝关节的畸形类型是否会影响的外科医生对手术优先顺序的选择？

研究方法：

在机构审查委员会批准后，设计了一项对5名假想的伴有同等症状的退行性膝关节和腰椎疾病患者的调查，参与“患者”被问及他们偏好的治疗顺序——TKA还是脊柱手术，或者没有偏好要求。在本研究中，5名“患者”被设计为：腰椎疾病被定义为I度退行性腰椎滑脱症伴腰椎管狭窄，而膝关节疾病被定义为不同的畸形类型的膝关节骨关节炎，分为

（1）OA合并内翻畸形；

（2）OA合并外翻畸形；

（3）类风湿关节炎合并明显屈曲挛缩畸形；

（4）OA无明显畸形

（5）双膝OA合并“吹风样”畸形

设计的临床场景使这两种疾病同样严重和手术治疗。在研究设计中，假设所有“患者”对治疗顺序没有偏好，并同意手术。

参与研究的骨科医生是按专业分开挑选的。行TKA的关节外科医生都是美国膝关节协会的成员，脊柱外科医生来自于美国脊柱侧凸研究协会。关节外科医生行TKA的临床实践经验中位数为26年(IQR 17-31)，脊柱外科医生临床实践经验中位数亦为26年(IQR 20-30)。比较两个专业对5名“患者”中手术选择的治疗顺序，采用卡方检验进行比较。

“患者”2的手术医生选择偏好调查表

接受调查的手术医生的地理位置分布

结果：

共计42名行关节外科医生和55名脊柱外科医生接受了调查研究。

1.关节外科医生推荐“TKA优先”的比例在不同“患者”中有显著差异:“患者”1到“患者”5分别为29%、79%、55%、7%和81%（P＜0.001）；

2.脊柱外科医生推荐“TKA优先”的比例22%, 84%,53%, 13%, 78%（P＜0.001）,两组医生选择手术优先偏好非常相近。

3.“患者”2和“患者”5均涉及膝关节外翻畸形，选择“TKA优先”的比例最高；

4.“患者”4没有显著膝关节畸形，选择“TKA优先”的骨科医生比例最低，推荐“脊柱手术优先”的骨科医生比例最高。

当脊柱外科医生被问及如果脊柱手术只是减压，是否会改变决定，大多数人表示他们不会，为82% (45/55)，“患者”1到“患者”5分别为 82% (45/55), 96%(53/55), 84% (46/55), 93% (51/55), 96% (53/55)。

5个场景中，两个专业医生关于“TKA还是脊柱手术优先”的选择

结论：

从研究结果来看，骨科医生对存在膝关节畸形患者多优先选择TKA，原因可能是膝关节畸形影响患者行走和日常生活。膝关节外翻畸形似乎比内翻畸形能够引起关节外科医生和脊柱外科医生的关注，因为理论上讲外翻畸形相较于更常见的内翻患者，在软组织平衡方面更有挑战性，在关节假体的选择上要求更多。而没有明显膝关节畸形仅以疼痛为主要特点的膝关节骨关节炎患者，多优先选择脊柱手术。可见，复杂的膝关节畸形可能会导致严重的疼痛和活动受限，这对治疗顺序的选择有很大的影响，严重的外翻畸形和双膝“吹风样”畸形更倾向于TKA优先。这一发现有助于认识膝关节畸形，并将其作为未来研究的关键因素，为膝脊柱综合征（The knee-spine symdrome）的患者手术方案制定提供参考。

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