对于晚期心衰患者，目前指南建议，应在有器官灌注不良或休克证据的急性失代偿状态下，使用正性肌力药物。

共识强调，仅限于以最低临床有效剂量、在最短时间内应用正性肌力药物。在没有急性严重失代偿的晚期心衰患者中，可考虑使用正性肌力药物的临床情况包括以下五种：

1、持续性充血，袢利尿剂或联合利尿剂治疗无效

这类患者有以下特征：

（1）充盈压升高、心脏指数低或正常；

（2）收缩压通常较低，但可能大于90 mmHg；

（3）肾功能常常由于肾灌注减少和静脉充血或合并的肾脏疾病而受损。

对于这类患者，短期使用正性肌力药物可能有助于克服低灌注、持续充血和利尿剂抵抗的恶性循环。

研究显示，对于这类患者，多巴胺治疗无效，米力农可增加肾血流，左西孟旦可改善估算的肾小球滤过率和尿量。一旦充血消除，应停用正性肌力药物，同时恢复循证药物治疗。

另外，对于需要用正性肌力药物来克服利尿剂抵抗的充血患者，应始终考虑将其转诊至晚期心衰中心，接受晚期心衰治疗，例如植入左室辅助装置或进行心脏移植。

2、在决定植入长期左室辅助装置或心脏移植术前，评估终末器官（肾脏、肝脏、肺）功能障碍的可逆性

严重、不可逆的肾功能或肝功能障碍，是左室辅助装置植入和心脏移植的禁忌证。然而，通常终末器官功能障碍是心衰恶化的结果，要么是由于充血，要么是由于灌注不足，而不是由于这些器官本身疾病所致。

在某些情况下，使用正性肌力药物对血液动力学进行优化，可能会逆转终末器官功能障碍（心肾综合征、心肝综合征、肺动脉压力升高），从而证明这些功能障碍是由心衰所致，使得患者进入心脏移植或植入左室辅助装置候选人名单。

尽管肺血管阻力升高是心脏移植的禁忌证，但如果吸入一氧化氮或输注血管扩张剂后肺血管阻力保持不变，通常建议应用正性肌力药物进行挑战。

因此，正性肌力药物可以偶尔被用作通往心脏移植或左室辅助装置植入的“候选资格桥梁”。

3、植入左室辅助装置前，使用正性肌力药物来稳定临床状况

肺充血和中心静脉压升高会增加左室辅助装置植入术后早期右心衰竭风险。肝脏充血或灌注不足也与凝血障碍和出血风险增加有关。因此，在植入左室辅助装置前，可应用正性肌力药物缓解充血和器官灌注不足。

如果较长时间使用正性肌力药物，在尝试停用时导致终末器官功能障碍复发，这种现象为正性肌力药物依赖。

正性肌力药物依赖定义为：在72小时内未能停用静脉正性肌力药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农），且无以下情况：

（1）出现症状性低血压；

（2）肾功能或肝功能恶化（定义为eGFR下降>30%或有重要临床意义的肝酶或INR升高）；

（3）充血恶化，导致或维持NYHA心功能分级Ⅳ级症状（袢利尿剂未减量的情况下）。

如果患者已持续静脉应用正性肌力药物>7天，正性肌力药物依赖定义为每次尝试减量后72小时未能降低输注速率。在输注左西孟旦的情况下，依赖定义为上次输注后10天内需要再次输注。

注意：不要在同时使用β受体阻滞剂或RAS抑制剂或上调这些药物剂量时诊断正性肌力药物依赖。

注册研究显示，在无正性肌力药物依赖的患者中，左室辅助装置植入术前使用正性肌力药物可改善预后。患者对于间歇性静脉应用正性肌力药物的依从性，可能也会提示其对长期左室辅助装置治疗的接受度。心脏移植或植入左室辅助装置前，使用正性肌力药物来稳定临床状况。

4、心脏移植术前，使用正性肌力药物来稳定临床状况

近期的ISHLT注册研究分析显示，36%的心脏移植患者接受了正性肌力药物治疗。在另外一些研究中，有相当大比例的患者在心脏移植前应用正性肌力药物进行桥接治疗。随着作为心脏移植桥梁的机械循环支持的使用增加，正性肌力药物的应用比例有所下降。

在预期等待时间短的心脏移植候选患者中，正性肌力药物支持通常优于机械循环支持。而且，在左室辅助装置可能无效的情况下，如严重或单纯的右心衰竭患者，正性肌力药物总是首选。一项大型移植注册登记分析显示，正性肌力药物支持与心脏移植术后不良结局无关。

5、不适合心脏移植或植入左室辅助装置的晚期心衰患者的支持或姑息治疗

对于不能接受心脏移植术或左室辅助装置植入的晚期心衰患者，可通过持续静脉输注多巴酚丁胺或米力农或间歇输注多巴酚丁胺或左西孟旦，进行较长时间的正性肌力药物支持治疗。

在使用正性肌力药物的过程中，应遵循明确的适应证和使用原则，定期重新评估时应设定治疗目标。如果出现不良事件或根据预定目标治疗不再有效，应停用正性肌力药物。

欧美指南指出，在没有进一步治疗选择的晚期心衰患者中，作为一种姑息治疗手段，正性肌力药物被证明可有效缓解症状。在患者即将死亡时，应停用正性肌力药物。

在慢性心衰患者应用正性肌力药物期间，应用循证药物的安全性和有效性证据很少。这些患者通常由于循环功能不全或共存的终末器官功能障碍（如非心衰所致的慢性肾脏病）而不能耐受神经激素指导的治疗。

门诊慢性心衰患者即便已用正性肌力药物，循证药物的应用仍是治疗基石，但其耐受性具有挑战性，尤其是那些影响晚期心衰患者血压的治疗。

因此，有必要减少甚至暂时停用这些药物，以便能够开始或继续应用正性肌力药物。

在反复输注左西孟旦的患者中，很少需要中断β受体阻滞剂治疗，β受体阻滞剂甚至可增强左西孟旦的疗效。

在低心排出量和高充盈压的情况下，通常需要结合使用正性肌力药物和利尿剂。这些患者的重点应该是通过任何必要的手段充分减轻充血。解除充血后，应停用正性肌力药物，并重新启动标准的循证药物治疗。

通常建议患者在住院期间重启标准治疗，随后在门诊加量。某些患者在应用正性肌力药物时可使用低剂量循证药物，此后下调正性肌力药物用量，如可能的话停用。

目前尚无口服正性肌力药物获批用于晚期心衰患者。地高辛可能对房颤患者有帮助，但对窦性心律的晚期心衰患者作用不大。

研究表明，omecamtiv mecarbil可有效改善射血分数降低心衰患者的预后，且耐受性良好，对血压和肾功能无明显影响。如获批，该药将成为晚期心衰患者的一种治疗选择。但据最新消息，美国FDA拒绝批准omecamtiv mecarbil用来治疗射血分数降低的心衰。

在家中按照等级顺序应用正性肌力药物似乎是合理的：

（1）以多巴酚丁胺为起始用药，如仍有效，继续应用（因为成本最低）；

（2）如果多巴酚丁胺的正性肌力作用降低，改用米力农；

（3）当需要长期支持或患者不能耐受留置静脉导管时，如果该地区有左西孟旦，可考虑改用左西孟旦。对于此前应用左西孟旦有效的患者，反复应用该药可能是首选。

正性肌力药物主要包括以下几类：β受体激动剂（多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）、磷酸二酯酶抑制剂（米力农）、钙离子增敏剂（左西孟旦）、新型心肌肌球蛋白激活剂（omecamtiv mecarbil）、洋地黄类（地高辛）。

来源：Inotropic therapy in patients with advanced heart failure. A clinical consensus statement from the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail, 2023 Feb 27.