疼痛是骨科术后最常见的症状，多与骨骼及软组织损伤、止血带释放后的过度灌注有关。持续性术后疼痛主要表现为社会心理问题、术后疼痛控制不佳、神经损伤等。如果处理不当，术后疼痛会持续2个月，然后转为慢性疼痛。因此，疼痛的处理是骨科术后患者临床治疗的一个关键环节，减轻术后疼痛有助于减轻病人痛苦，促进骨折早期愈合，降低并发症发生率。
术后镇痛首选药物镇痛，患者术后麻醉清醒后，饮水无恶心、呕吐等不适时即可开始定时口服镇痛药物。镇痛治疗时要对患者进行定时评估，视觉模拟评分（VAS）≤3分时维持原镇痛方案；VAS＞4分时应加用不同作用机制的药物进行多模式镇痛；VAS＞6 分时需联合阿片类药物进行个体化镇痛[1]。
一、 非甾体抗炎药物（NSAIDs）
以口服NSAIDs或选择性环氧化物酶2（COX-2）抑制剂为主，如双氯芬酸、洛索洛芬、美洛昔康、依托考昔、塞来昔布、帕瑞昔布等；定时静脉注射NSAIDs为主的镇痛药物，如帕瑞昔布、氟比洛芬酯等。外用药物包括各种局部作用的NSAIDs乳剂、贴剂和全身作用的阿片类贴剂，可作为术后止痛用药的备选和补充方案[1]。
二、阿片类药物
阿片类药物主要用于急性剧烈疼痛时的个体化用药。骨肿瘤患者术后疼痛程度重，首选阿片类药物镇痛，可联合应用NSAIDs药物。使用阿片类药物时需密切监测药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡及呼吸抑制，并及时处理或调整药物用量和用药方案[1]。
目前，阿片类药物是治疗急性术后疼痛的最常用药物，高达95％的外科患者正在接受阿片类药物单独治疗或阿片类药物联合治疗，但是不良事件的发生率是对于合并呼吸系统疾病、老年患者、肾功能受损患者需要关注的重点。
Gan TJ等[2]通过对501名医师的调查发现，阿片类药物是住院患者术后急性疼痛镇痛治疗的重要组成部分，其他镇痛药物仍然没有办法满足需求，也无法降低不良事件的风险；这些医师中55％来自社区医院，其中60％在社区医院执业10年，60％是外科医生。
三、糖皮质激素
wu L等[3]的研究采用VAS评分对患者术后镇痛效果进行评价，结果显示糖皮质激素复合静脉注射镇痛效果优于单药静脉注射、关节周围注射和关节内注射，其中激素以中等剂量的氢化可的松(2～4 mg／kg)效果最佳。有研究发现[4]，混合镇痛剂联合醋酸泼尼松注射于关节周围，在膝关节置换(TKA)术后早期镇痛效果良好，炎性指标低，且安全性高。
作为抑制炎症反应的主要药物，糖皮质激素不仅有助于减轻术后疼痛，还能预防术后恶心、呕吐发生，加速患者康复。骨科手术前或手术后72h内限时、限量使用糖皮质激素（地塞米松30mg）可安全有效地缓解疼痛。精神病、癫痫、消化性溃疡、药物不易控制的感染、角膜溃疡、青光眼、白内障等均为糖皮质激素应用的禁忌证，使用时应慎重。有研究表明，鸡尾酒疗法中加入糖皮质激素的镇痛效果要优于单独静脉注射糖皮质激素[5]。
四、氨甲环酸
氨甲环酸可抑制纤溶亢进而降低手术区域隐性失血及炎症反应，减轻术后疼痛。研究结果发现，术后多次静脉滴注或口服氨甲环酸可减轻术后疼痛，具体剂量及时间可参考《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》[6]。
五、镇静催眠、抗焦虑药
术后体位限制、药物使用导致的头晕、口干、腹胀、尿潴留或饥饿等躯体不适可诱发或加重患者的焦虑和睡眠障碍。在术后常规口服或静脉注射镇痛药物的基础上，根据睡眠及心理状态适时应用镇静催眠药（如氯硝西泮、地西泮、阿普唑仑、艾司唑仑或唑吡坦等）和抗焦虑药（如帕罗西汀、舍曲林、西肽普兰、复方制剂氟哌噻吨美利曲辛片等）可间接提高镇痛效果[1]。
六、抗惊厥药物
抗惊厥药的使用在改善镇痛效果的同时，能减少阿片类药物的使用[7]。加巴喷丁与普瑞巴林两种药物对治疗癫痫都有一定的效果，对于癫痫引起的抽搐、痉挛等症状可以起到缓解作用，但二者的效果是有所不同的，加巴喷丁主要是防止人体肢体出现麻木的症状，而普瑞巴林有一定止痛的作用。术后应用有助于使存在持续性术后疼痛症状的患者获益；目前将加巴喷丁、普瑞巴林等作为辅助药物用于术后疼痛治疗的现象越来越普遍。
Zhang J等[8]研究发现，普瑞巴林在剂量达到300mg时能减少术后阿片类药物的使用，降低死亡率，减少术后恶心呕吐症状，但会增加视觉障碍的发生率。因受手术以及麻醉技术的多样性影响，具体治疗方案仍然有待大规模随机对照试验进行验证。
七、患者自控镇痛（PCA）
患者PCA是指病人感觉疼痛时，主动通过计算机控制的微量泵按压按钮向体内注射医生事先设定的药物剂量进行镇痛。PCA的主要优势在于镇痛药物的剂量由患者自控，可根据自身疼痛耐受情况调整药物剂量。药物选择一般以阿片类药物为主，如吗啡、芬太尼、舒芬太尼，可联合弱阿片类药物、氟比洛芬酯、右美托咪定等。PCA的缺点在于阿片类药物所带来的副作用，如恶心、呕吐、低血压、尿潴留等，使用过程中需要严密监测并及时处理。
八、鸡尾酒疗法
此种镇痛方式来源与英语“cocktail”，意思是混合饮品。相信大家都对艾滋病的鸡尾酒疗法如雷贯耳。在骨科领域，“鸡尾酒”疗法指将混合的局麻药物（主要为罗哌卡因/布比卡因、糖皮质激素、吗啡类药物等）混合后利用局部浸润麻醉（LIA）技术注射于膝关节周围，起到术后镇痛的作用。自澳大利亚学者Kerr最初提出切口周围注射药物缓解术后疼痛至今，多位学者已经通过临床观察证实：“鸡尾酒”疗法较传统的镇痛方案相比，可明显降低术后24小时吗啡类药品用量及VAS疼痛评分，提高患者满意度评分。
学者Martin NJ等[9]将128例因类风湿关节炎性膝关节置换术患者随机分为两组，通过局部用镇痛鸡尾酒疗法代替单纯阿片类药物来研究术后疼痛的控制情况以及不良反应，结果发现关节周围注射“鸡尾酒”疗法可显著降低术后疼痛，提高患者满意度，且安全性良好。
Sreedharan Nair V等[10]的研究评估了“鸡尾酒”注射疗法在全膝关节置换术(TKR)患者在疼痛和膝关节运动恢复方面的作用。结果显示，与对照组相比，注射“鸡尾酒”的膝关节在最初48小时内疼痛明显减轻，膝关节屈曲90°的时间明显缩短，表明术中关节周围注射“鸡尾酒”可显著减少术后早期疼痛，有助于早期膝关节活动。然而，该疗法的相关研究仍较少，具体的注射用量及其机制还有待进一步研究。
作者简介
常怡勇，河南省周口市第一人民医院药学部 副主任药师 执业药师，丁香园用药助手公众号优秀科普作者，自我药疗杂志(北京)特约撰稿人，赛柏蓝《基层医声公社》等多家医药科普公众号特约撰稿人，多家医药科普公众号特约审稿专家,河南省中医文化建设与科学普及分会常务委员，周口市医学会医疗事故技术鉴定专家，河南省中医药科普工作先进个人。个人公众号：《药聊斋》。《药聊斋》聊医论药，宣传合理用药知识，疾病防治方法，促进公众健康！
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