引言
骨科手术出血量较大，如何及时有效、安全止血为每一个骨科医生不能不考虑的问题。近年来，止血材料和止血药物研究有不少新的进展。
以下四种止血方案可供参考
一、医用胶原蛋白海绵
医用胶原蛋白海绵是采用牛跟腱为原料进行生物提纯后制得的胶原蛋白，为白色海绵状固体，经过钴60辐射灭菌。
医用胶原蛋白海绵对于各种骨折、骨肿瘤、椎管内及骨关节手术的出血均有优异的疗效，而且能在人体内迅速降解、吸收，同时激活组织对骨形成蛋白的活性，有利于新生骨质的形成。胶原蛋白海绵还可以用于组织缺失残腔、骨钉拔除空腔及骨质疏松患者骨髓腔的填充治疗。
以往的文献显示医用胶原蛋白海绵已用于外科手术的术中止血，并有良好的效果，在脊柱外科开放性手术中也得到了应用。近年临床治疗结果显示，医用胶原蛋白海绵在Quadrant可扩张管通道技术治疗腰椎管狭窄症中的应用可有效降低手术时间、减少术中出血和术后引流量，加快术后康复[1]。
二、可吸收止血流体明胶（Surgiflo）
Surgiflo是一种无菌可吸收的猪凝胶液基质，其止血原理为压迫止血的同时为血小板凝聚提供微米甚至纳米级的物理支架，激活内源性凝血途径，达到止血目的。
目前尚未见关于可吸收止血流体明胶不良反应的大样本报道。既往有研究发现，手术过程中适量使用的可吸收止血流体明胶，4～6周内会被机体完全吸收，其安全性在神经外科手术中已得到认可，在骨科手术中的研究样本量相对较小。
临床上钩椎关节切除术治疗神经根型颈椎病患者分组治疗结果显示， Surgiflo组术中止血时间、术中出血量、术后1d和2d引流量、术1d JOA评分均优于明胶海绵组，差异有统计学意义（P<0.05）。Surgiflo组和明胶海绵组术后伤口感染发生率分别为0和1.5%（1/65）[2]。
认为可吸收止血流体明胶是一种安全、有效的止血剂，在钩椎关节切除手术中可减少术中止血时间、术中出血量、术后引流量，且围手术期症状缓解迅速，不增加伤口感染的风险。
另有研究显示[3]，流体明胶Surgiflo在腰椎椎间融合手术中具有良好的止血效果，可以减少手术过程中的止血时间，减少术中出血，优于明胶海绵组。还有人通过在腰椎退变手术中止血疗效的临床研究，认为与明胶海绵相比，可吸收流体明胶可以减少止血过程中的出血量，可以减少术后引流量，是一种安全、有效的脊柱骨科术中止血剂[4]。
至于Surgiflo在脊柱畸形、胸椎管狭窄症等脊柱骨科中的应用价值，仍需要进一步的临床研究进行观察。此外，流体明胶配合凝血酶等凝血因子等联合应用在脊柱骨科手术中的价值同样需要进一步研究。
三、明胶海绵＋氨甲环酸
明胶海绵是传统外科止血材料。可吸收明胶海绵尽管来源于动物，但基本上无抗原性。它具有大面积吸水表面，可以吸入比本身重量大数倍的血液，并通过使其在海绵内部凝固而达到局部止血的作用。
明胶海绵在体内经4～6周可被吸收，但是由于明胶海绵的吸水量可以达到自身体积的30倍以上，学者建议不要留置在椎管内，以免其吸血肿胀造成神经压迫。国外已有报道应用明胶海绵造成术后急性截瘫的病例。
氨甲环酸止血机制与氨基己酸和氨甲苯酸相同，疗效比氨甲苯酸好，对创伤性出血效果尤其显著。氨甲环酸可以安全可靠地降低创伤出血患者的死亡率，鉴于此，氨甲环酸这种廉价的、非专利药物，已经列入了世界卫生组织（WHO）必备药品清单中。一项纳入65个随机对照试验的Cochrane系统评价指出，氨甲环酸使术后输血的风险降低了近1/3，并减少了术中和术后的出血量，同时血栓栓塞事件的发生率并未增高。
2018年美国骨科医师协会(AAOS)等相关机构共同协作，针对氨甲环酸在全关节置换术(TJA)中应用的有效性和安全性进行了循证研究，就氨甲环酸给药的方式、剂量和时机以及在血栓形成高风险患者中的使用等提出了推荐意见。国内2019年出台了中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识。
骨科跟骨骨折分型为SandersⅢ、Ⅳ型并行切开复位内固定的患者30例，随机分为对照组与实验组(各15例)。实验组手术在跟骨髓腔内外置入浸润氨甲环酸注射液的明胶海绵，对照组手术跟骨髓腔内外不填充任何止血材料。
结果26例患者跟骨骨折术后伤口一期愈合并顺利拆线出院。有4例伤口出现延迟愈合，3例为对照组，1例为验组。而术后伤口引流量实验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。认为氨甲环酸联合明胶海绵能有效减少 SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折术后出血量[5]。
四、明胶海绵＋纤维羧甲基醚
临床使用内含盐酸环丙沙星的纤维羧甲基醚钠盐的止血纱布，配合明胶海绵在腰椎后路手术中止血收到了满意效果。
氧化纤维素作为局部止血材料已有六七十年的历史，其具有止血、杀菌、可溶、可吸收、加速创面愈合、减少术后粘连等特点。钠盐增加水溶性，易于形成凝胶，增强止血效果，结构内的羧基在一定程度上增强材料吸水性，增强止血效果。
临床将纤维羧甲基醚联合明胶海绵应用于脊柱后路减压融合术[6]，术中椎管内出血量明显减少，切口术后24、48、72h及拔管当天引流量也明显降低。研究发现，纤维羧甲基醚＋明胶海绵组患者术中椎管内出血较少，术后切口引流量也较少，单用明胶海绵组患者术中椎管内出血较多，术后切口引流量也较多。
因此认为，局部应用纤维羧甲基醚联合明胶海绵在腰椎后路融合手术中具有良好的止血效果，可减少椎管内出血及术后切口引流量。腰椎后路椎管内手术局部应用纤维羧甲基醚止血材料，其组织相容性好，不增加感染率，安全性较好。
作者简介
常怡勇，河南省周口市第一人民医院药学部 副主任药师 执业药师，自我药疗杂志(北京)特约撰稿人，赛柏蓝《基层医师公社》等多家医药科普公众号特约撰稿人，多家医药科普公众号特约审稿专家,河南省中医文化建设与科学普及分会常务委员，周口市医学会医疗事故技术鉴定专家，河南省中医药科普工作先进个人。个人公众号：《药聊斋》。《药聊斋》聊医论药，宣传合理用药知识，疾病防治方法，促进公众健康！
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