随着医学研究的深入，我们对疾病的认识早已深入到组织和细胞内部，医学科学家们致力于通过分子和蛋白揭示疾病的奥秘，普通民众对一滴血检测癌症的新闻报道津津乐道。殊不知，我们的先贤就曾感慨：不识庐山真面目，只缘身在此山中。
即便在当下，传统的宏观的检查方法对疾病的诊治仍然具有不可或缺的指导作用。比如在关节外科，双下肢全长负重位X线片对于我们判断病情和选择治疗方案就有非常重要的参考价值。通过这个影像学检查，不仅可以精确测量双下肢的长度，而且对于判断下肢力线和解剖学角度也具有不可替代的优势。可以这么说，不重视双下肢全长负重位X线片的关节外科医生不是一个专业医生；没拍过双下肢全长负重位X线片的患者对自己的病情可能缺乏直观的了解。
真这么神奇吗？下面，就以膝关节疾病为例，让我们看看双下肢全长负重位X线片如何大显神通吧。
一
什么是双下肢全长负重位X线片？
如下图所示，双下肢全长负重位X线片即是患者在站立状态下拍摄的包括髋关节、股骨全长、膝关节、胫腓骨全长及踝关节的双下肢正位X线片。双下肢全长负重位X线片可以弥补卧位X线片的缺陷，直观展示因膝关节软骨磨损和软组织不平衡所造成的畸形及力线异常，反映患者真实的下肢力线。
二
怎样拍好双下肢全长负重位X线片？
简单来说就是等肩内旋站立位。要点：患者直立于摄影架上，后背贴近摄影架，双手自然下垂，膝关节尽量伸直，足部与双肩同宽，并内旋15°左右，使腓骨小头与胫骨重叠接近三分之一，髌骨垂直指向正前方。
三
什么是膝关节内翻、外翻？
正常的下肢力线是股骨头中心、膝关节中心和踝关节中心三点在一条直线上。
如果股骨头中心和踝关节中心的连线在膝关节中心的内侧，则为膝关节内翻畸形，即 O型腿。反之，为膝关节外翻畸形，即X型腿。
由于正常人体胫骨平台有3°生理性内翻，同时胫骨外侧有腓骨支撑等解剖学特点，膝关节最常见的畸形为膝内翻畸形。
四
双下肢全长负重位X线片怎样指导内翻膝的治疗？
对于膝关节骨关节炎这一中老年最常见的骨关节病，双下肢全长负重位X线片可以揭示该病的演变进程，便于针对患者具体病情特点制定个性化的治疗方案。
下面以三个典型病例为例说明双下肢全长负重位X线片怎样辅助进行骨关节炎的术前评估和术后评价：
患者女性，55岁，双膝关节内侧负重时疼痛4年余。
查体：双膝关节内翻畸形，前内侧压痛，膝关节ROM：左侧伸0°—屈130°，右侧伸0°—屈135° ，被动活动时无扪及摩擦感，内外侧关节间隙无明显压痛，双下肢全长负重位X线片示双膝关节内翻10°，关节间隙内侧无明显狭窄。胫骨近端内侧角左膝80°，右膝78°。
该患者年纪相对较轻，日常活动量大，膝关节活动度接近正常，胫骨内翻大于5°，胫骨近端内侧角小于85°，膝关节外侧间室功能正常。因此，本病例选择胫骨近端高位截骨术(High Tibial Osteotomy, HTO)治疗，术中采用胫骨近端内侧开放楔形截骨，按术前设计分别撑开11mm楔形间隙，纠正术前内翻畸形，同时矫枉过正减轻内侧间室压力。术后双下肢全长负重位X线片示右下肢力线通过胫骨平台外侧髁间棘。
病例二
患者女性，57岁，双膝关节负重时疼痛4年，加重3月余。
查体：双膝关节10°内翻畸形，膝关节轻度肿胀，双膝关节前内侧固定压痛点，膝关节ROM：左膝伸5°—屈120°；右膝伸0°—屈125°。双膝内侧关节间隙消失。胫骨近端内侧角双侧均为87°。
该患者膝关节活动轻度受限，胫骨近端内侧角正常，膝关节内翻为关节内软骨磨损所致，且可以通过外翻应力完全纠正，膝关节外侧间室功能正常。因此，本病例选择内侧单髁膝关节成形术(Unicompartmental Knee Arthroplasty, UKA)治疗，手术选择活动平台假体，恢复内侧副韧带长度和张力，纠正关节内翻畸形。术后双下肢全长负重位X线片示右下肢力线通过膝关节中心。
病例三
患者女性，68岁，双膝关节负重时疼痛5年余。
查体：双膝关节屈曲内翻畸形，膝关节广泛压痛，膝关节ROM：左侧伸15°—屈110°，右侧伸10°—屈110°，双膝关节被动屈伸活动均可扪及摩擦感，双侧髌骨研磨试验（+），双下肢全长负重位X线片示左膝关节内翻11°，右膝12°，内侧关节间隙均消失。
该患者病史较长，呈典型全关节骨关节炎表现，伴固定屈曲内翻畸形。患者身体一般状况良好，本人及家属均有缓解疼痛、纠正畸形、提高生活质量的愿望。因此，本病例选择全膝关节表面置换术(Total Knee Arthroplasty, TKA)治疗，手术选择后稳定型假体，清理骨赘和炎性滑膜，恢复关节面的友好关系，重建双下肢正常力线。术后双下肢全长负重位X线片示双下肢力线通过膝关节中心。
通过上面的介绍，您是否对双下肢全长负重位X线片的作用有了更深刻的认识呢？为了更准确评估病情，双下肢全长负重位X线片，您值得尝试！
佘国荣
主治医师，医学博士
暨南大学附属第一医院骨关节外科主治医师，医学博士。专注于骨关节炎、类风湿性关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良、强直性脊柱炎、痛风性关节炎等关节疾病和骨质疏松症等代谢性骨病的诊断及序贯治疗，对小儿麻痹后遗症、脑瘫、马蹄内翻足等的矫形治疗积累了较扎实的理论和临床工作经验。获批相关国家专利一项（第三发明人）。
本文来源：关节之声
