风湿性疾病既往是漏诊和误诊的重灾区，由于很多疾病的临床表现并不特异，受累系统太多，很多患者初始就诊于相关专科，按照器官疾病治疗，明确诊断时往往已经过去一段时间。近年来随着风湿学科的迅猛发展，风湿性疾病的诊断水平不断提高，越来越多的医生开始意识到风湿性疾病的广泛性，但大多数风湿性疾病仅有分类标准，无确诊指标，非专科医生在诊疗时往往会机械套用，这使得过度诊断的问题逐渐变得和漏诊、误诊一样显著。

以脊柱关节病为例，强直性脊柱炎的诊断少有误诊，但早期中轴型脊柱关节炎（axSpA）却往往存在过度诊断。尽管现有的分类标准是为了更早的诊断，但更高的敏感性不应该以特异性为代价：错误诊断可能会给患者带来不必要的心理焦虑、医疗费用以及最重要的过度治疗等负担。后者对患者特别危险，他们可能会经历不必要的药物的副作用，而没有从治疗中获得任何好处。

回顾病史时有两个方面引起了注意：

过度诊断接踵而来的就是过度治疗的问题，这牵涉的因素较多（图2），比如医生方面，国外学者认为“医生试图减轻风险，而不考虑潜在的好处有多小或不太可能，他们试图解决问题，而不是监测和处理它，他们喜欢快速行动，而不是等待更多的信息，他们喜欢新的治疗而不是旧的”[3]。在我国现实医疗中，漏诊和误诊所带来的医疗风险远远大于过度治疗，在医患关系日益紧张的今天，不作为往往会成为医生后期被攻击的要点，因此医生不得不在沟通无效的时候宁愿选择治疗而不是动态观察。

图2 过度诊断的五个关键驱动因素

在患者方面，目前铺天盖地的网络宣传会夸大很多早期非特异性症状的危害，比如偶发的口腔溃疡会让患者在搜索时怀疑白塞病的可能，不健康的生活方式导致的关节痛会让患者对罹患类风湿关节炎的忧虑大大增加。患者会要求和其疾病不相符的药物治疗，而对医生动态监测或非药物治疗的建议则认为是敷衍了事，辅助检查的非特异性阳性更会加重这种“被不知不觉胁迫治疗”的要求。

风湿科疾病分类标准的建立是为了使患者同质化，但它们与诊断不是同义词，可能导致错误地认为所有病例都同样严重，但目前大部分诊疗推荐意见均是建立在临床试验汇总分析的基础上，这可能会导致对整个人口的过度治疗；针对老年瘦弱女性和年轻肥胖男性的固定剂量药物可能往往一致；所有疾病活动性低和/或炎症性风湿性自发缓解的患者不需要在临床试验中使用更高和固定剂量[4]。而在临床试验之外的时间或剂量都是不被推荐的，但却是临床实践中迫切需要的，比如很多指南推荐玻璃酸钠关节腔注射不适于骨关节炎（OA）患者，但却又有很多患者从注射中感到明确疗效。这种循证科学证据和临床实践的相互矛盾究竟如何调和一直非常令人纠结。

尽管越来越多的人意识到过度诊断的危害，但具体到研究层面仍存在着许多难以克服的困难：

（1）在个人层面上，我们永远无法确定这个人是否被过度诊断。在风湿性疾病中分类标准的更新很容易把既往诊断明确的患者列入疾病诊断或剔除出诊断，因此才会衍生出每个新分类标准出来后眼花缭乱的验证研究。

（2）即使可以确定过度诊断，但只能定性，不能定量分析。过度诊断的程度有多重，如何统一量化几乎难于登天，曾有一种分类法描述了可以探索的七种不同类别：财务压力、麻烦/不便、医疗成本、机会成本、身体伤害、心理伤害和社会成本，但尚没有形成共识。

那面对过度诊断我们应该做些什么？答案是遵守原始的格言“首先不伤害”。我们需要教育自己和相关同事关于过度诊断的潜在危害，并学习如何平衡诊断的潜在好处和过度诊断的风险。我们需要常常问自己：患者做这个检查会更好吗？诊断后的治疗究竟有多少好处？患者之前的诊断是不是可以被调整和推翻？避免对自己临床经验的过度依赖，和对理论知识的刻板照抄，随时关注患者的诊断和治疗选择应该成为风湿科医生的日常习惯。