引言
创伤可致伤处疼痛、肿胀、畸形、出血、功能障碍等,创伤急性疼痛可能会致创伤愈合延迟、功能恢复降低和免疫功能受损,还可能会增加焦虑、不安情绪,严重者常处于应激反应过度增强状态。创伤急性疼痛早期镇痛治疗,可调节机体的应激反应,减少对重要脏器的不利影响,及改善预后,目前镇痛药物主要是对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、阿片类药物。《急诊创伤疼痛管理专家共识》(2022年)中推荐了创伤急性疼痛的阶梯镇痛,其中创伤急性疼痛-中度疼痛第一阶梯推荐对乙酰氨基酚,第二阶梯推荐氟比洛芬酯、酮咯酸、布洛芬、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布、布洛芬、双氯芬酸,第三阶梯推荐可待因、曲马多。
上一期《创伤急性疼痛的阶梯化与个体化用药》中有作者提到中度疼痛的用药建议,故本篇主要讲解下创伤急性疼痛-中度疼痛的用药。
对乙酰氨基酚
《急诊创伤疼痛管理专家共识》(2022年)中指出,创伤急性疼痛-中度疼痛推荐对乙酰氨基酚PO(口服(每次))1g、对乙酰氨基酚IV(静脉注射)1g。
对乙酰氨基酚可镇痛、解热,几乎无抗炎作用,创伤者使用有较好的镇痛效果,可用于中度疼痛的治疗,其基本不刺激胃黏膜与不影响血小板功能。《江苏省成人癌症疼痛诊疗规范(2020年版)》(2020年)中指出,NCCN成人癌痛指南(Version3. 2019)规定,正常肝功能者日限制剂量为对乙酰氨基酚4g/d(短期用药)或3g/d或更少(长期用药)。《国家药监局关于修订对乙酰氨基酚常释及缓释制剂说明书的公告(2020年第15号)》(2020年)中指出,建议对乙酰氨基酚口服一日最大量不超过2g。
肝毒性是对乙酰氨基酚常见的不良反应,过量、短期内超剂量使用可引起严重肝损伤,肝功能异常、长期饮酒者使用发生肝损伤的风险更高。N-乙酰半胱氨酸是对乙酰氨基酚中毒的拮抗剂,宜尽早应用,12h内给药疗效满意,超过24h疗效较差。
对乙酰氨基酚偶见皮疹,极少数可能出现致命的、严重的皮肤不良反应,如剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症(TEN)、Stevens Johnson综合征(SJS)、急性泛发性发疹性脓疱病(AGEP)。当出现皮疹或过敏反应的其他征象时,如用药后出现瘙痒、皮疹,尤其出现口腔、眼、外生殖器红斑、糜烂等,需立即停药。
支气管哮喘者,活动性消化道溃疡、胃肠道出血或炎症性肠病者,急性或慢性肝功能障碍、慢性肾脏病者禁用。与喹诺酮类药物合用可增加中枢神经系统不良反应风险。
非选择性NSAIDs
《急诊创伤疼痛管理专家共识》(2022年)中指出,创伤急性疼痛-中度疼痛推荐氟比洛芬酯IV(静脉注射)50mg(最大日剂量250mg)、酮咯酸IV(静脉注射)10mg、布洛芬PO(口服(每次))400mg、萘普生PO(口服(每次))50mg、双氯芬酸PO(口服(每次))50mg、布洛芬IV(静脉注射)400-800mg(最大日剂量3200mg)、双氯芬酸IV(静脉注射)75mg(最大日剂量150mg)。
非选择性NSAIDs可解热、抗炎、镇痛,其对持续性疼痛的镇痛效果优于对乙酰氨基酚,大部分药物不易透过血脑屏障,在脑脊液中浓度低,不足血浆浓度的1-5%,其中氟比洛芬酯可透过血脑屏障,发挥中枢镇痛作用,并抑制中枢及外周痛觉敏化。非选择性NSAIDs胃肠道反应较大,会抑制血小板功能,用药后可能会增加出血时间。
心血管风险是所有NSAIDs的类效应,可能引起严重心血管血栓性不良事件如心肌梗死和脑卒中的风险增加,可能发生致命性事件。有心血管疾病或心血管疾病危险因素(如吸烟、高血压、心力衰竭、血脂异常等)者,其风险更大,需慎用。冠状动脉搭桥围手术期、近期接受冠状动脉旁路移植术、重度心力衰竭者禁用。充血性心力衰竭、脑卒中或脑缺血发作史者慎用。
活动性消化道溃疡/出血或炎症性肠病者、严重慢性肾脏病者禁用。严重肝功能障碍者(血浆白蛋白<25g/L或Child-Pugh评分≥10分)禁用氟比洛芬酯。有出血倾向及血液系统异常者、慢性肾脏病或有既往史者慎用。
氟比洛芬酯与喹诺酮类抗菌药物如氟哌酸、洛美沙星、诺氟沙星和依诺沙星等合用,能增强喹诺酮类药物抑制γ-氨基丁酸释放的作用,可能引起抽搐。酮咯酸禁与吗啡、哌替啶、异丙嗪、羟嗪于小容器(如注射器)内混合,可引起酮咯酸析出;与纳布啡、喷他佐辛混合会产生浑浊,建议不在同一容器中混合;与抗癫痫药物如苯妥英、卡马西平合用时,可能发生癫痫。
选择性COX-2抑制剂
《急诊创伤疼痛管理专家共识》(2022年)中指出,创伤急性疼痛-中度疼痛推荐塞来昔布PO(口服(每次))200mg。
选择性COX-2抑制剂可解热、抗炎、镇痛,其对持续性疼痛的镇痛效果优于对乙酰氨基酚,能透过血脑屏障,并有效抑制外周和中枢痛觉敏化。胃肠道反应风险高者口服NSAIDs,建议使用选择性COX 2 抑制剂。选择性COX-2抑制剂胃肠道反应轻,对血小板功能影响较小。
冠状动脉搭桥围手术期、冠状动脉旁路移植术术后、缺血性心脏疾病、外周动脉血管、脑血管疾病者禁用。活动性消化道溃疡、胃肠道出血及炎症性肠病者禁用。对磺胺类药物超敏者禁用。不推荐在严重慢性肾脏病者中使用。肝病者,Child-Pugh评分>10分者禁用,Child-Pugh评分7-9分者慎用(剂量应减至常规推荐剂量的一半且最大日剂量应减至100mg)。有脑卒中和脑缺血发作史者慎用。
阿片类药物
《急诊创伤疼痛管理专家共识》(2022年)中指出,创伤急性疼痛-中度疼痛推荐磷酸可待因PO(口服(每次))30-60mg,曲马多PO(口服(每次))50mg。
弱阿片类药物如可待因、曲马多等,可镇痛,其中曲马多还可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取,故可抗抑郁焦虑,可用于控制神经病理性疼痛,能显著缓解针刺痛、烧灼痛,并减轻痛觉超敏现象,但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显。
磷酸可待因禁用于多痰、已知为细胞色素P4502D6 酶(CYP2D6)超快代谢者。与肌松剂合用,可增强呼吸抑制作用。
曲马多禁用于有严重呼吸抑制、严重脑损伤、意识模糊、急性或严重支气管哮喘者(无复苏设备或未进行监测);已知或疑为胃肠道梗阻者,包括麻痹性肠梗阻;酒精、安眠药物、麻醉剂、中枢镇痛药物、阿片类或精神药物急性中毒者,曲马多可加重其中枢、呼吸系统抑制;与单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)合用或过去14日内曾使用过MAOIs者。曲马多与神经阻滞剂合用,个别病例有发生惊厥的报道;卡马西平为CYP3A4诱导剂,可致曲马多镇痛效果及药物有效作用时间的降低,增加曲马多相关癫痫发作风险,不建议联用;曲马多与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、三环类抗抑郁药物(TCAs),抗精神病药物和其他降低癫痫发作阈值的药物合用,极罕见癫痫发作;曲马多与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)同服,可致血清素激活作用的增加(血清素综合征)。
参考文献
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