病例：一位72岁的流浪汉因“头晕头痛伴双下肢水肿”由救护车送到急诊科。既往有冠心病、便秘，由于患者情况危重，无法获取其他病史。

查体：体温：33.5℃，脉搏：56次/分，呼吸：16次/分，血压：132/84mmHg，血氧饱和度：99%。卧位，意识模糊，口齿不清，舌体较大。

12导联心电图如下：请给出该心电图诊断报告？结合该患者的心电图及病史，考虑什么疾病？

1. Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联P波直立，aVR导联P波倒置→窦性心律

2. 心率齐，54次/分→心动过缓

3. 肢体导联QRS波电压低(最高振幅<5mm)+胸前导联QRS波电压低(最高振幅<10mm)→QRS波低电压

4. 胸前导联QRS波移行在V5导联→R波递增不良

5. T波低平

综上，该份心电图诊断：窦性心动过缓，QRS低电压，R波递增不良，T波低平

1. 鉴于患者存在意识障碍伴构音障碍，脑血管疾病需要首先考虑。急诊科医生立即进行了头颅CT平扫+CTA检查，结果正常。超声心动图提示射血分数正常，左心室中重度肥厚，少量心包积液。

2. 患者回到急诊科后，医生注意到患者存在粘液性水肿，便立即加做了甲状腺激素的检查，2h后结果提示TSH> 50uIUml，游离T4<0.25ng/dl。

因此，该患者诊断为粘液性水肿昏迷、甲状腺功能减退症、甲减性心脏病。患者转入ICU行甲状腺激素替代治疗及进一步治疗，5天后恢复出院。

一、QRS波低电压的诊断标准

• 肢体导联：R+S<0.5mV

• 胸前导联：R+S<1.0mV

二、甲状腺功能减退症的心电图表现

• 窦性心动过缓

• QRS低电压

• QT间期延长

• 心律失常：尖端扭转型室速，室上性心动过速（较少）,对甲状腺激素替代治疗有反应

三、甲状腺功能减退症引起QRS低电压的机制

1.阻抗增加：心包积液

心包积液在甲减患者中很常见，多达1/3，但很少出现心包填塞

甲状腺功能减退症所引起的心包积液缺乏代偿性心动过速，这是它的特点

2.电压降低：电活动幅度下降

甲状腺激素可以促进钠-钾ATP酶的表达，属于“兴奋性”激素，若缺乏，会导致心肌细胞电活动减弱，进而导致QRS振幅下降

四、哪些情况可以出现QRS低电压

五、甲减性心脏病的特点

1.常常合并心包积液，但很少出现心包填塞症状

一方面是因为甲减患者的心包积液多为少量（注：也可有中到大量），此外，甲减所致的心包积液增长缓慢，病人有足够的时间来逐渐适应，即便是大量心包积液，患者也很少出现急性心包填塞症状。

甲状腺素替代治疗后大多数心包积液都能吸收消退，故一般不需穿刺抽液。对填塞症状明显，或甲状腺功能已改善而心包积液仍多者，可行心包穿刺抽液或做心包切开引流术。如果患者在治疗过程中出现心绞痛或心律失常应减少甲状腺素剂量，并同时使用β-受体阻滞剂以抑制甲状腺素对心脏交感神经的兴奋作用。

2.引起高血脂加重冠心病，但很少发生心绞痛及心梗

甲减可引起高脂血症，加重动脉粥样硬化，诱发或加重冠心病。

但临床上甲减患者很少发生心绞痛或急性心梗，一般认为这与甲减患者的代谢率偏低，组织耗氧量相对较少有关。

六、如何诊断甲减性心脏病

符合以下述4条者，可诊断为甲减性心脏病：

1.符合甲状腺功能减退的诊断标准

2.心脏增大，心包积液、心力衰竭的表现和心电图异常

3.除外其他原因的心脏病

4.经甲状腺激素替代治疗后有明显好转和恢复

1. 甲状腺功能减退症患者的心电图特点包括：心动过缓（低）、低电压（慢）；

2. 心包积液在甲减患者中十分常见，缺乏代偿性心动过速是它的特点；

3. QRS低电压的诊断标准符合其一即可：肢体导联：R+S<0.5mV或胸前导联：R+S<1.0mV；

4. QRS低电压可分为阻抗增加（积液、积气等）或电压降低（心肌病变、甲减等）；

5.甲亢性心脏病起病隐匿，表现不典型，对伴有原因不明的心脏扩大，心包积液及心电图表现为QRS低电压而心率不快者，要考虑有甲减性心脏病的可能。