概 述
关于心包的构成
心包分为纤维层和浆膜层。前者位于最外层，较厚；后者位于内层，较薄而光滑，又分为壁层和脏层，两层间的腔隙即心包腔，正常心包可有10~50 ml的血浆渗出液，起到润滑作用。
常见病因
1、感染性心包积液包括结核、病毒、细菌、病原虫等。
心包积液最常看到的原因之一是感染，包括各种病原体都有可能，但是与细菌和病毒最为常见，特别是细菌，值得提出来的是结核杆菌引起的结核性心包积液，在临床上见得比较多。
2、非感染性心包积液包括肿瘤，尤其肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、纵隔肿瘤等、风湿病的类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等、心脏损伤或大血管破裂、内分泌代谢性疾病的甲减、尿毒症、痛风等、放射损伤、心肌梗死后积液等。
（1）心包肿瘤
心包肿瘤既可以是原发于心包的肿瘤，以心包间皮瘤相对多见，也可以是继发于其它器官转移到心胞的肿瘤，转移性肿瘤以毗邻的肺部和胸膜转移最为多见。
（2）结缔组织病
结缔组织病又称为全身性系统性疾病，也就是平时大众所称的“风湿”，它可以损伤全身的各个器官，包括心包和心脏，其引起的心包积液，多跟胸腔积液同时发生。常见的结缔组织病有系统性红斑狼疮、未分类结缔组织病、干燥综合症、皮肌炎等。这些病例笔者都在临床上见到过。
（3）代谢性疾病
各种代谢性疾病引起都可以心包积液，见得最多的是尿毒症性心包炎。
（4）甲状腺机能减退
理论上来说，甲状腺机能减退是影响了机体的代谢，也可以属于代谢类疾病，但是在临床上比较多见，除了引起心包积液外，还可引起粘液性水肿，所以单独提出来，引起重视。
（5）邻近器官的病变
心包的邻近器官发生了病变，可以引起心包积液，如急性心肌梗塞后，可以引起心包积液，叫做急性心肌梗塞后综合征，目前认为这是一种跟免疫反应有关的疾病。胸膜炎也可以累及到心包。
（6）非特异性心包炎
没找到原因的心包炎，也称为特发性急性心包炎，一般进行对症处理。
（7）其它原因
还有一些其它的原因，如外伤、服用一些药物如免疫抑制剂、患有肾病综合症等。
病理改变
分 类
临床表现
■ 症状：呼吸困难是心包积液最突出的症状，与支气管、肺、大血管受压引起肺淤血有关，严重者端坐呼吸、身体前倾、可有发绀；产生压迫时可出现症状干咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状；或出现肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液。
■ 体征：
触诊：心尖搏动弱；
叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart），即背部左肩胛下角出现肺实变体征（浊音、语音增强剂支气管呼吸音）；
听诊：心包叩击音；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；大量时累及静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿。
■ 心脏压塞：短期内出现大量心包积液可引起急性心脏压塞，表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。心脏压塞的临床特征为Beck三联征（低血压、心音减弱、颈静脉怒张）。心脏压塞严重时可出现奇脉，即叹气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强，与正常人相反，动脉血压峰值随呼吸波动≥10 mmHg。
辅助检查
（1）X线检查：对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定的价值。
（2）CT有利于观察局灶性积液并精确液体量。一般情况下，心包厚度>4 mm被视为心包液体量异常。
（3）MRI：有利于观察局灶性积液并精确液体量。可评估心脏的其余部分，如心肌组织（水肿、梗塞、炎症、纤维化）、心肌/瓣膜功能、血流变化。
2.心电图 心包本身不产生电动力，急性心包炎时心电图异常来自心包下的心肌，典型的心电图可见四期变化：
第Ⅱ期早期ST段回到基线，PR段压低；晚期可见T波逐渐低平倒置；
第Ⅲ期，广泛T波倒置；第Ⅳ期，ECG恢复至心包炎之前状态。
此外，心包积液时有QRS低电压，大量积液时可见电交替；常有窦性心动过速。
3.超声心动图 对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以明确诊断。可反复检查以观察心包积液量的变化。
4.化验检查 取决于原发病。可有ESR、CRP和白细胞等炎症标志物升高，累及心肌时心肌损伤标志物肌钙蛋白和CK-MB可升高。
5、心包穿刺术
（1）心前区穿刺点：
于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内1-2cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但不适用于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。
胸骨下穿刺点：去左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为30°-40°，针刺向上、后、内，达心包腔底部，针头边进边吸，至吸出液体即停止前进。
（2）注意事项
掌握好穿刺方向及进针深度；
进针速度要慢，当有进入心包腔的突破后即回抽有无液体，如未见液体，针头亦无心脏搏动感时尚可缓慢边进边抽。若针头有心脏搏动感应立即将针头稍后退，换另一方向抽取，避免损伤心肌血管。
抽液速度宜缓慢，首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽液300-500ml，避免抽液过多导致心脏急性扩张。应注意随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔。
术中密切观察病人的脉搏、面色、心律、心率变化，如有不适，应立即停止穿刺，将病人置于平卧位，并给予适当处理。
术后静卧，24小时内严密观察脉搏、呼吸及血压情况。
（3）穿刺定性
鉴别诊断
1、特发性心包炎（病毒性）
（1）临床表现：多为低热，无其他系统受累表现；很少表现为大量心包积液和心包填塞；多为病毒感染，自限性。家族聚集发病率约为10%；很少导致缩窄性心包炎；复发率约30%。
（2）实验室检查：20%的病例抗核抗体（ANA）阳性；抗心脏抗体阳性；定量PCR技术（RNA和DNA)可以鉴别。
（3）治疗反应：短期使用非甾体类消炎药、秋水仙碱和IL-1受体如anakinra疗效好。对IL-1受体如anakinra和rilonacept反应良好。
2、结核性心包炎
患者多有结核病史，表现发热、盗汗、体重下降等表现；球蛋白>40 g/L，外周淋巴细胞<10×109/L；直接结核试验阳性；30%的病例有肺结核，但部分首发表现为结核性心包积液。心超提示大量心包积液，常为分隔状稠厚心包积液；CT和/或MRI常提示心包增厚。心包积液培养或PCR可确定为结核杆菌，患者对抗结核治疗有效。
3、自身免疫性疾病
自身免疫性疾病占急性心包炎病因的2%~7%，占复发性心包炎病因的10%；最为常见的风湿免疫系统疾病包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、炎症性肌病、硬皮病和血管炎。
患者一般会出现多系统损伤，如关节痛、皮疹、肾功能异常或蛋白尿、低热或高热，并且多种自身抗体呈阳性。非甾体类消炎药、强的松和自身免疫疾病相关治疗对这类患者有效。
4、自身炎症性疾病
患者常表现为高热，也有腹膜炎、关节痛、肌痛、皮疹等症状，还可表现为大量心包积液和心包填塞，易发展为缩窄性心包炎。实验室检查常缺乏特征性血清学标志物。
5、恶性心包积液
恶性心包积液占所有心包积液病例的5.1%~7.0%。患者易出现大量心包积液，甚至心包填塞（发生率较低）；血和/或心包积液肿瘤标志物可能升高；心包积液中可找到脱落细胞；胸片、CT、PET和MRI提示纵隔增宽和肺部肿块等癌症影像学改变。
心包填塞时需心包穿刺和心包腔内注射抗肿瘤药物，如乳腺癌导致恶性心包积液需心包内注射卡铂，继续治疗原发肿瘤。
6、放射相关心包积液
放射相关心包炎分为急性和迟发性（最迟15~20年），与放疗剂量有关。患者可以表现为急性心包炎、心包积液和缩窄性心包炎，多与纵隔部位放疗有关，并且容易发展为缩窄性心包炎，出现心包填塞时需进行心包穿刺。
7、心脏损伤后综合征
心脏损伤后综合征属于免疫介导的病理过程，包括心包炎症综合征、心肌梗死后心包炎、心包切开术后综合征和创伤后心包炎（医源性或非医源性）。
患者心脏损伤后出现排除其他原因的发热、心包源性胸痛、心包摩擦音、心包积液、CRP增高5条中的至少2条，即可诊断。
治疗措施
1. 针对病因的治疗
主要是从发病的原因上面解决根本的问题，比如是感染引起的，需要抗感染治疗；是由心包本身发生的原发性肿瘤病灶，还是从其他地方转移过来的？如果从其他的地方转移过来的，要仔细的查找与原发病灶在哪里，治疗还要考虑原发病灶的治疗，心包的肿瘤多见于肺部的肿瘤或胸膜的肿瘤或是胸部纵隔的肿瘤，上腹部消化道脏器的肿瘤也可以见到。常见的心包原发肿瘤是心包间皮瘤，间皮瘤少部分为恶性，大部分为良性，其它的大多为转移灶；如果为全新的系统性疾病引起来的，需要将系统性疾病的活动状态充分控制，要做到这一点很不容易，因为系统性疾病本身就存在着难以治疗控制的问题，常见的系统性疾病包括了系统性红斑狼疮、未分类结缔组织病，干燥综合症和皮肌炎等。如果是甲状腺机能减退，要充分的补充甲状腺素，并定时复查。
2. 缓解症状的治疗
心包积液缓解症状的治疗，其实就是对症治疗，它所产生的任何不舒服都需要做相应的处理，其中减少心包积液的量是治疗的一个重要方法，除针对病因治疗外，一般是用下面几种方法来舒缓和减少心包积液：
（1） 药物治疗：使用利尿剂来加大排水量，药物通过减轻身体里面的容量负荷，使心包里面的水排出体外，常用的利尿药有呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪和螺内酯等。
（2） 心包穿刺：心包穿刺是直接用穿刺针进入到心包腔，将液体抽出来，这个一般需要在B超的引导下进行，特别是有心脏压塞的症状的时候，心包穿刺显得尤为必要，能明显的缓解心包水压迫心脏的症状。有经验的医生也可以不用B超引导进行穿刺。
（3） 心包腔置管：如果心包里面的水量比较大的时候，可以考虑心包腔置管，在穿刺后将一个管子伸到心包腔内，另一端通到体外，可以定时的放出液体，由于心包腔相对胸腔来说还是小很多，所以心包腔置管很少使用。
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