VA ECMO 可显著提高急性心肌梗死患者心脏骤停患者的生存率，荟萃分析显示，与对照组相比，绝对生存率增加 13%。但这些数据只反映了 ECMO 立即可用的中心，并且需要训练有素的救治团队，所以这些资源并不能在其他医院得到快速使用。我们来看只有IABP没有ECMO成功救治了一名发生了室颤电风暴的STEMI病例。

   

【病例】

男性，43 岁，胸痛3 小时，自行驾车前往爱尔兰利Limerick大学医院的急诊室，该医院只是一个区域性的初级PCI中心（2级休克中心），除了主动脉内球囊反搏（IABP）外，现场没有其他机械循环支持设备。距离最近的1级休克中心有200 公里，这是爱尔兰唯一能提供ECMO的中心。

初始的心电图示下壁 侧壁ST 段抬高（图1）。给予负荷剂量的阿司匹林和替格瑞洛后，立即送到心导管室。

 

图1、心电图示下壁侧 壁ST 段抬高心肌梗死

在搬到导管室床上时，心脏监护示多形性室性心动过速（图2），立即除颤，恢复自主循环。这但2-3 分钟内又发作了几次，进一步除颤、肾上腺素、胺碘酮等治疗。又转为室颤，呼叫麻醉科气管插管。

 

图 2、心电监护示多形性室性心动过速

室颤反复发作，开始用机械胸外按压装置（图3）进行胸外按压，右侧股动脉鞘测得机械胸外按压期间的收缩压为 60 mm Hg。经左侧股动脉置入 IABP，由于持续室颤不可能从心电图触发 IABP，因此改为压力触发的（图4A和 4B），收缩压上升至 80 mmHg。决定仅在这些循环支持且患者整个处于室颤的情况下进行血管造影。

 

图 3、机械胸外按压系统（LUCAS 2 ）

 

图 4、机械胸外按压系统和主动脉内球囊反搏

(A)机械按压的收缩期，主动脉内球囊放气（设置压力触发）提供一定程度的负压以促进左心室排空。(B)机械按压的舒张期，心脏被动地补充来自心房的血液。主动脉内球囊充气提高冠状动脉灌注。

冠脉造影示前降支严重狭窄、右冠慢性闭塞，可疑回旋支开口闭塞（图5A和5B，视频 1 )。造影期间患者接受了17次除颤，继续胺碘酮静脉注射。心电图判断回旋支应是罪犯病变，决定处理回旋支。

 

图 5、反复室颤期间的诊断性冠状动脉造影

(A)前降支重度狭窄。(B)右冠慢性完全闭塞。

右股动脉入路，发现前降支与回旋支双开口，指引导管到位后示回旋支重度狭窄（图6）。3.0 × 15 mm 球囊预扩张后植入 3.5 × 48 mm 药物洗脱支架 (DES )（图7）。

 

图 6、回旋支重度狭窄

 

图 7、回旋支植入支架后

再次除颤，结果转为房颤。但加大肾上腺素后收缩压仍只有 70 至 80 mm Hg，决定继续在持续的机械胸外按压下处理前降支，植入一枚 3.0 × 48 mm DES（图8），最后结果佳（图9）。患者转为窦性心律，一共耗时55分钟（ 其中40 分钟的机械按压），患者心律和血压恢复稳定，结束手术转到重症监护病房。第2天拔除了进行了 IABP和气管插管，神经功能恢复良好。心电图完全正常，出院时心超左心室收缩功能保留。

 

图 8、在机械按压期间定位前降支支架

 

图 9、前降支植入支架后

【总结】

这例病人成功抢救有以下几点值得借鉴：

1、很多胸痛中心是没有ECMO和Impella等高级循环支持设备的，IABP在室颤时常常无法与心电图同步，术者采用了压力触发模式来启动IABP，从而能维持住一定收缩压和冠脉灌注。

(备注：IABP共有四种触发模式可供选择，分别为心电触发、压力触发、固有频率和起搏模式，前两种较为常用。心电触发以R波为触发信号，压力触发以收缩压的上升波为触发信号。固有模式是以设定好的频率进行充放气，适用于没有心电信号和压力输出的情况。起搏模式用于安装了起搏器的患者。)

2、通过LUCAS 2 胸外按压系统提供了均匀一致的高质量心肺复苏 ，有助于在持续进行胸外按压的情况下进行急诊 PCI，不会使执行心肺复苏的医生暴露在过多的辐射下。该系统背板射线可透也增加了血管造影时冠状动脉的可视性。