他汀类药物因能安全有效地降低胆固醇、稳定逆转斑块，目前已成为抗动脉粥样硬化，降低心血管疾病风险的基石。然而，临床上仍存在他汀类不规范服药的情况，本文就关于他汀类药物降血脂及临床上经常遇到的问题进行总结。
规范服用他汀类药物，让“他”更好的守护心血管健康！
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括稳定性和不稳定性心绞痛、心肌梗死（MI）、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变（PAD）等。
人体内的胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在。脂类不溶于水，而正常人血浆清澈透明，主要是因为血浆中的脂类物质与载脂蛋白结合形成可溶的脂蛋白。脂蛋白分为：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。
此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白（a）[Lp（a）]。人体内的血脂主要是以脂蛋白形式运输，胆固醇含量占到LDL的50%，所以临床上主要以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平来反映血液中LDL的水平。
另外，还有血液中的甘油三酯，也就是俗称的脂肪。临床上我们主要需要关注的是胆固醇和LDL-C这两项指标。因为只有胆固醇才是动脉粥样硬化共同的病理生理基础。
血液中胆固醇的主要来源有两个：一是体内合成，二是饮食摄入。体内合成约占70%-80%（2/3），饮食摄入占20%-30%（1/3）。
肝脏是体内合成胆固醇的主要场所。肝脏合成的胆固醇也不能直接进入血液，而是通过胆汁排到肠道，同样经过小肠吸收才能入血，这个过程叫做胆固醇的肠肝循环。
无论饮食摄入的胆固醇、还是肝脏合成的胆固醇都需要经过小肠吸收才能进入血液，因而小肠吸收胆固醇的数量对于血液中胆固醇水平具有重要影响。
因此，临床上依折麦布的作用就是通过此作用起到了联合协同降脂的作用。
■ 1.饮食因素：餐桌上的大鱼大肉和饮料等使得人们现在摄入的高脂、高糖和高能量类食物过多，加上过度饮酒和缺少体力活动和体育锻炼均于血脂异常有关。
■ 2.疾病引起：糖尿病、肝病、肥胖症、甲状腺疾病、肾脏疾病、糖原累积病、胰腺炎、痛风、异常球蛋白血症、家族性高胆固醇血症（FH）等。比如甲状腺功能减退可以引起高脂血症包括胆固醇和甘油三酯血症。
■ 3.药物引起血脂升高：利尿剂、非选择性β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可诱发继发性血脂异常。
高危人群▲▲：存在多项ASCVD危险因素者，如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、家族性高脂血症、早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄：男性<55岁；女性<65岁）
临床上常用的他汀类药物有7种，分别是阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、以及匹伐他汀。根据患者实际情况用药，存在个体差异性，每个人对不同的他汀类药物敏感度不同，需要根据血脂降低的幅度，不良反应的情况，再进行药物调整，根据患者的肝肾功能、血糖以及血脂程度选择合适他汀药物调脂治疗。
起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。
①服用常规剂量他汀（阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀5-10mg，氟伐他汀80mg、匹伐他汀2-4mg）。
②治疗3-4周后不达标，加用依折麦布（每天10mg）联合治疗4周。
③不达标：有两种选择。其一，增加他汀剂量，费用较低，但发生副作用的风险增加（他汀疗效6%效应：剂量加倍，LDL-C降低幅度仅为6%）；其二，加用PCSK-9抑制剂（如依洛优单抗），疗效更好、但价格更贵。
较大剂量他汀+依折麦布+PCSK-9抑制剂。降胆固醇效果会进一步增强，但需要加强不良反应监测。
注意：纯合子型家族性高胆固醇血症（FH）患者的LDL-C往往严重升高，即便予以前述多药联合治疗仍难以得到满意控制，这些患者可考虑血浆置换治疗（每1-2周一次）；另外，如果甘油三酯只是边缘性升高（1.7-2.26mmol/L之间），无需用药治疗。这样的患者通过控制饮食、减少热量摄入、多吃蔬菜、增加运动、减轻体重，特别是不要喝酒。
甘油三酯中度升高（2.26-5.6mmol/L之间），可以考虑应用他汀治疗，尤其患者合并ASCVD和糖尿病等合并症。甘油三酯严重升高，超过5.6mmol/L，患者发生急性胰腺炎的风险会很大，立即用药（贝特类药物、烟酸缓释剂等）将其降低到一个相对安全的水平。
■ 1.明确诊断ASCVD的病人。急性冠状动脉综合征（ACS）、心肌梗死（MI）、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和周围血管病变（PAD）或经检查证实冠状动脉和颈动脉等大中动脉存在50%以上狭窄的患者。
■ 3.高血压合并LDL-C（>3.4mmol/L）或糖尿病。
■ 4.高血压合并肥胖、吸烟、低HDL－C（<1.0mmol/L）、二级以上高血压等3个以上非糖尿病危险因素。
■ 5.年龄>40岁且LDL－C>1.8mmol/L或者总胆固醇（TC）>3.1mmol/L的糖尿病患者。
《美国医学会杂志》（《JAMA》）的一项荟萃分析，共纳入REVERSAL、CAMELOT、ACTIVATE、ASTEROID等四大RCT研究，结果发现LDL-C＜70mg/dL（1.8mmol/L——可逆转斑块）。REVERSAL研究结果亦提示降低LDL-C≥50%可逆转斑块。
■ 1.对于健康人群或者危险分层为低、中危患者LDL-C水平要在3.4mmol/L以下。
■ 2.对于患有“三高”等慢性病，但没有发生过ASCVD（脑卒中、心肌梗死、冠心病和颈动脉狭窄也没超过50%等）的高危患者，将LDL-C水平要控制在2.6mmol/L以下。
■ 3.对于已经发生过心脑血管相关疾病的ASCVD的极高危患者，LDL-C的水平控制在1.8mmol/L以下才可以。对于超高危患者LDL-C水平降至1.4mmol/L以下。
进行非药物治疗(控制饮食、增加运动、减轻体重、戒烟限酒等)者，在3-6个月后应复查血脂水平。如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍须每6个月-1年复查，长期达标者可每年复查一次。
服用他汀等降脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。首次服用降脂药者，应在用药4-6周内复查血脂及肝功能、肾功能和肌酸激酶(CK)、血糖。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6-12个月复查一次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每3个月监测一次。如治疗3-6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。
每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗4-6周内复查。
《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》、《2018年美国心脏协会（AHA）血脂管理指南》、《2019年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂管理指南》均提出：认为对于心血管风险极高危患者，应争取LDL-C<1.4mmol/L和LDL-C从基线降低至少50％的“双达标”。
心血管高风险人群则应争取LDL-C＜1.8mmol/L和从基线水平减少超过50%的“双达标”。同时无论FOURIER研究、IMPROVE-IT研究还是ODYSSEY研究均得出LDL-C越低越获益的结论。
甚至于研究发现，健康新生儿LDL-C水平为0.7-0.9mmol/L，将LDL-C水平降低至0.26mmo/L也并不会影响细胞膜流动性、激素合成以及神经认知功能。
然而权威杂志Neurology阐述LDL-C＜1.8 mmol/L反而会增加出血性脑卒中的风险。LDL-C水平控制在1.8-2.6mmol/L，可能是预防脑出血的最佳选择。
当然现在心血管领域提出的胆固醇“越低越好”（the lower the better）的理念也是不合理的。目前在心血管领域仍然需要遵循指南临床证据，同时遵循“低一些更好”的理念。
九、哪些情况需要停用他汀？哪些情况一定不能停用他汀？
■1.任何情况下，对药物过敏必须停用该药；
■2.他汀治疗开始后4-8周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为6-12个月复查1次。如果AST或ALT超过3倍正常上限值，应暂停给药；
■3.在开始他汀治疗前检测肌酸激酶（CK），治疗期间定期监测。如果CK超过正常值10倍以上，需要暂停给药。
特别提醒：
在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时监测CK！
如果已确诊有ASCVD（冠心病、脑卒中、外周血管病等），即使血脂正常也不能停药。
ASCVD的病理基础是动脉粥样硬化，是脂代谢紊乱和炎症性血管疾病，他汀类药物具有调脂和抑制炎症作用，临床试验已证明他汀可以稳定斑块（减少斑块破裂形成血栓风险），甚至逆转斑块，显著降低心血管事件！
获益大于风险是临床中的他汀治疗原则。
他汀具有一定的肝毒性和肌毒性。临床在选用他汀治疗时应尽可能考虑患者情况，选择合适的他汀种类和剂量。同时，要特别注意他汀与其他药物之间的相互作用。
他汀会导致新发糖尿病风险轻微增加，但其心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险之比为9︰1，他汀对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病风险。
[1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中华心血管病杂志,2016,44(10):833-853.
[2]中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020,48(4):280-286.
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