“开门式”椎管扩大成形术是治疗多节段颈椎病、颈椎OPLL的常用术式。该术式手术操作相对简单、可以保留颈椎活动度。之前我们介绍过“颈椎后路单开门手术操作要点”【经典术式】颈椎后路单开门手术操作要点。这次除了探讨手术技术，同时回顾围手术期注意事项和并发症。
（一）适应证
对于存在明显颈椎不稳、颈部轴性疼痛、单纯神经根症状为主诉的患者，不建议行椎管扩大成形术。颈椎前曲存在的患者最佳、颈椎变直的患者大多亦可取得良好效果。
（二）麻醉
患者清醒时观察可耐受的后仰程度，插管时避免过度后仰。术中平均动脉压（MAP）>80 mmHg,避免低灌注损伤发生，既往高血压患者MAP需要更高。
（三）体位
合适的体位对于手术操作非常重要。Mayfield头架固定是首选，可以更好的控制颈部屈伸。头部可完全备皮，亦可部分备皮。腹部悬空、头部抬高、颈背部水平、下巴微收起，这一体位可减少术区出血、亦可尽可能展开椎板，减少椎板重叠。如下图所示。
（四）手术入路
锐性切开皮肤，电刀沿中线进入筋膜水平。注意触摸棘突以确保在中线切开。中线是几乎无血管的，浅层暴露时肌肉出血提示未沿中线打开。暴露至棘突后采用骨膜下剥离至侧块。尽可能多保留C2和C7或T1棘突的肌肉附着。
（五）开门和门轴侧
通常建议症状较重一侧作为开门侧。对于存在神经根症状的患者，有根性症状侧作为开门侧，便于椎间孔切开。
在椎板和侧块交界处开槽，偏外会进入侧块不易打开，偏内椎管扩大不足。如下图所示，不要垂直地面使用磨钻，要垂直椎板侧块的弧面。磨钻在门轴侧，切除背侧皮质和部分松质骨，保留内层皮质。注意术前观察各个椎板CT，评估厚度，有助于确定术中磨除深度。门轴侧用“金刚砂头”或“西瓜头“，开门侧建议用“火柴头”。
（六）开门操作
做好开门侧和门轴后，椎板是可以轻微活动的，此时可以进行开门操作。开门时可掰动棘突实现，亦可用配套器械的钳子夹住椎板实现，之后用钩子或椎板钳切断黄韧带。这个过程要注意避免椎板突然回弹压迫脊髓。开门时可能会静脉出血。通过双极电凝或止血明胶处理。椎板成形完成后出血会明显减少。
（七）固定
固定的方式有钛板、丝线、铆钉、骨块等。推荐钛板固定，即刻稳定性较好，开门维持较好，可放心不带颈托早期功能锻炼。椎板打开距离和椎管前后径扩大存在比值，约为10:4，即单开门钛板为10mm，前后径增加约4mm。
（八）改良技术
改良技术大多是为了减少肌肉剥离，减轻术后轴性症状，如：C4-6开门+C3椎板切除+C7部分椎板切除，可避免或减少C2和C7棘突附着肌肉的剥离（下图）；保留铰链侧肌肉韧带复合体的肌间隙入路（再下图）等；
上图：该入路是通过头夹肌、头半棘肌与颈半棘肌、多裂肌之间的自然间隙进入到达侧块（颈2、3、4）或侧块外缘（颈5、6、7）。阅读颈椎轴位MR，可见该间隙，在颈3、4处较明显，门轴侧采用该入路较方便，开门侧采用该入路不太方便。
（九）椎间孔切开术
对于同时存在神经根症状的患者，可加做椎间孔切开术。该技术较容易在开门侧进行，必要时门轴侧亦可。在开门侧进行该操作时，宜在椎板成形后；在门轴侧进行该操作时，宜在椎板成形前。不建议为了降低C5神经根麻痹而预防性椎间孔切开。
（十）术后颈椎前曲减少
椎管扩大成形术后平均颈椎前凸丢失>5度。减少C2附着肌肉的剥离可减少前凸丢失。一个病例系列指出做C3椎板切除前凸丢失为3度，做C3椎板成形术时为9度，其原因可能是C3椎板成形术时C2棘突上的肌肉剥离较多。
（十一）轴性症状
首先，椎板成形术不适用于术前存在明显轴性症状的患者；其次，采取尽可能多保留肌肉、尤其C2和C7肌肉附着点的方式，可以降低轴性颈痛的发生率；再者，术后不佩戴颈托、早期进行功能锻炼，可降低轴性症状的发生。
（十二）C5神经麻痹
以三角肌和/或肱二头肌运动障碍为主要表现的并发症。总体发生率约5%，亦有文献报道达到10%。采取物理治疗、功能锻炼和药物治疗，绝大多数患者会在术后6-9月内恢复运动功能。
椎板成形术后翻修率很低。有学者报道了5例术后翻修的病例。其中开门不足、颈椎退变加重后再次椎管狭窄2例；颈椎活动度丢失导致临椎病2例；椎间孔狭窄1例。如下表。
上图可见椎板开门不足，数年后随着颈椎退变加重，再次出现症状，接受翻修手术。
上图为术后8年矢状位MR，术后颈椎屈伸活动度消失，C6/7出现临椎病，接受翻修手术。
上述病例提示手术操作时开门要充分，无需植骨、更不能跨节段植骨，早期颈部肌肉功能锻炼。
总之，椎管扩大成形术是一种安全有效的手术方式。以下几点也许会有助于取得满意的结果：（a）注意开门和门轴的位置、方向和深度；（b）充分开门，牢靠固定；（c）减少肌肉剥离，尤其C2和C7棘突附着点；（d）减少颈托佩戴时间，术后不必佩戴颈托；（e）早期功能锻炼并坚持数月。
参考文献：
1.Weinberg DS, Rhee JM. Cervical laminoplasty: indication, technique, complications. J Spine Surg. 2020 Mar;6(1):290-301. doi: 10.21037/jss.2020.01.05. PMID: 32309667; PMCID: PMC7154346.
2. Shigematsu H, Koizumi M, Matsumori H, Iwata E, Kura T, Okuda A, Ueda Y, Tanaka Y. Revision surgery after cervical laminoplasty: report of five cases and literature review. Spine J. 2015 Jun 1;15(6):e7-13. doi: 10.1016/j.spinee.2013.11.048. Epub 2013 Dec 10. PMID: 24333456.
3.李锋, 徐勇, 熊伟,等. 后路经肌间隙保留颈后伸肌群入路的颈椎椎板成形术的技术要点及临床应用[J]. 骨科, 2019(5):412-417.
来源：本文转载自公众号脊柱文献速递毛克政老师的文章
