肌肉骨骼慢性疼痛是临床最常见的慢性疼痛，包括退行性脊柱和关节病、骨关节炎、骨质疏松症、类风湿性关节炎、骨坏死、纤维肌痛、慢性腰痛、肌筋膜炎、手术后疼痛等，可能机制有炎性反应、纤维化瘢痕形成、神经递质大量释放和神经免疫异常改变、外周敏化和中枢敏化等。

此外，肌肉骨骼慢性疼痛可辨证分为风寒湿痹型、气滞血瘀型、痰瘀痹阻型、气血亏虚型、肝肾亏虚型5型，其中风寒湿痹型、气滞血瘀型和痰瘀痹阻型为不通则痛，可表现为刺痛、胀痛、冷痛、走窜痛等；气血亏虚型、肝肾亏虚型为不荣则痛，多表现为隐痛、空痛或绵绵作痛。

肌肉骨骼慢性疼痛治疗药物主要有外用药物、口服药物，外用给药直接作用于局部疼痛靶点，与口服给药途径相比，病变局部药物浓度高于血药浓度，局部起效快，且减少了口服药物的胃肠道、心血管和肝肾等不良反应，便于长期控制疼痛；口服药物由胃肠道吸收，可达到较高的血药浓度，全身性药理作用相对较强，但不良反应也相对较大。

一．肌肉骨骼慢性疼痛的西药

1）外用药物

如外用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、外用阿片类药物。

外用NSAIDs如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬钠贴剂、布洛芬凝胶、酮洛芬凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏等，可经皮肤直接渗透，在疼痛组织局部浓度高，起效迅速，是治疗部位局限的轻、中度慢性疼痛的首选用药，也可作为口服给药的局部增效剂联合用于控制中、重度疼痛。

外用阿片类药物如丁丙诺啡透皮贴、芬太尼透皮贴等，缓释型透皮贴剂适于非阿片类止痛剂不能控制的中、重度慢性疼痛。μ阿片受体完全激动剂对肾功能不全者，其活性代谢产物会在体内蓄积，可能发生不良反应。μ阿片受体部分激动剂丁丙诺啡的药物依赖和呼吸抑制风险较低，其外用制剂的持续释放时间较长（约7天），老年及肾功能不全者无需调剂量，推荐其为二线药物控制疼痛。

2）口服药物

如口服NSAIDs、口服阿片类药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物、肌肉松弛剂、抗骨质疏松药物、改善循环药物及其他药物等。

二．肌肉骨骼慢性疼痛的中（成）药

外用中药如消痛贴膏、骨通贴膏、云南白药膏、田七镇痛膏、青鹏软膏、白脉软膏等，可疏通经络、缓解疼痛。皮肤条件不良或过敏、有创面时谨慎使用。

风寒湿痹型推荐中成药如风湿骨痛胶囊、金天格胶囊、颈舒颗粒等。

气滞血瘀型推荐中成药如恒古骨伤愈合剂、瘀血痹片、颈舒颗粒、复方杜仲健骨颗粒、风湿骨痛胶囊等。

痰瘀痹阻型推荐中成药如瘀血痹片、颈舒颗粒等。

肝肾亏虚型推荐中成药如仙灵骨葆胶囊、复方杜仲健骨颗粒、金天格胶囊、恒古骨伤愈合剂等。

三．肌肉骨骼慢性疼痛治疗药物的选用

阶梯化用药：

外用NSAIDs是治疗部位局限的轻、中度慢性疼痛的首选用药，也可以作为口服给药的局部增效剂联合用于控制中、重度疼痛。阿片类药物缓释型透皮贴剂适于非阿片类止痛剂不能控制的中、重度慢性疼痛。

口服NSAIDs药物是肌肉骨骼慢性疼痛治疗的一线用药。口服阿片类药物是阶梯治疗方案的二、三线药物，主要适于NSAIDs无效或不能耐受的中、重度慢性疼痛者。

抗抑郁药物、抗惊厥药物适于神经病理性疼痛的治疗，钙离子通道阻断剂（如加巴喷丁和普瑞巴林）主要作为神经病理性疼痛的一线用药。

个体化用药：

慢性腰痛一线药物推荐NSAIDs、曲马多、抗抑郁药物，二线药物推荐抗惊厥药物、替扎尼定，三线药物推荐低剂量缓释强阿片类药物、丁丙诺啡透皮贴剂。

慢性骨关节炎一线药物推荐外用NSAIDs、口服NSAIDs、曲马多，二线药物推荐丁丙诺啡透皮贴剂、度洛西汀，三线药物推荐低剂量缓释强阿片类药物。

慢性神经性肢体疼痛一线药物推荐抗惊厥药物、度洛西汀，二线药物推荐其他类型抗抑郁药物、曲马多，三线药物推荐低剂量缓释阿片类药物。

此外，《肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识》（2021年）中指出，对药物治疗效果不佳者，当手术指征不明确或手术意愿不强时，可考虑注射治疗。神经系统和影像学检查无明显阳性发现的肌肉骨骼慢性疼痛者，可行周围神经阻滞或硬膜外类固醇注射术。对痛点局限的慢性疼痛可行封闭治疗。对关节疼痛者，可行关节腔内药物注射或臭氧注射。

参考文献：

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