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口腔医生在龈壁提升时，常常面临以下烦恼：跃跃欲试龈壁提升技术，结果在操作中：断面暴露困难、牙周渗出较多，视线模糊，上成型片时难以操作，担心与牙齿不贴合，充填后有悬突等，本文介绍龈壁提升的适应症以及技巧操作要点分享，有效解决龈壁提升的难题。喜欢本文底部可以点赞哦！
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概述
临床上，我们经常会遇到牙齿大面积缺损的患牙，如龋损患牙，去净腐质后，邻面二类洞龈壁缺损位于龈下,例如8顶坏前面的7龋坏深且大；牙体冠根联合折时，折断面位于龈下，有些甚至延伸至釉牙骨质界，此时如果牙根、牙周条件尚可，符合修复标准，那么如何做好此类患牙的修复，临床医生常常需要面临诸多难题：
一是此类病损的修复体修复时可能会侵犯生物学宽度；二是修复操作中的难题：由于龈下断面较深，较难充分暴露断面，牙体预备比较困难，边缘的抛光，以及后期的一系列问题：印模采集、修复体的粘结以及和术后维护等。
患牙龈壁龋坏较深
对于这种断面位于龈下的患牙，修复原则是以不侵犯正常的牙体生物学宽度为原则，即修复体边缘和牙槽嵴顶之间的距离为3mm及以上，以避免对邻近的软硬组织造成有害影响。
有学者总结了临床上处理邻面龈下缺损的处理方案，对于龋损进入龈沟下的情况进行进行如下总结：
①龋损进入龈沟和髓腔：邻面进行龈壁提升，嵌体冠修复；
②龋损到达结合上皮并且到达牙髓：邻面进行龈壁提升或冠延长术，嵌体冠修复；
③龋损深入结合上皮组织和牙髓：邻面进行冠延长术，嵌体冠修复;
④龋损到达牙槽嵴顶水平并到达牙髓：邻面进行冠延长和龈壁提升术，嵌体冠修复，或者考虑拔除。
由上看出，单纯龈壁提升的的病例，龋损最大缺损程度位于达到结合上皮；对于龋损深入结合上皮的情况，也就是侵犯生物学宽度的情况：一般建议冠延长或冠延长后龈壁提升结合进行。
因此，龈壁提升主要适用于不侵犯生物学宽度的局限性缺损的病例。
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龈壁提升DMG
龈壁提升是通过放置成型片，使用粘接树脂将位于釉牙骨质界下或龈下的牙体缺损的边缘提升至龈上。
2.1龈壁提升特点：
龈壁提升术具有微创、高效、可以获得良好的隔离与隔湿，以及便于后期修复，如完善的印模制取或口内光学扫描、修复体粘接等，还可以缩短患者就诊时间等优势。在根管治疗前完成龈壁提升，也可以有效减少根管治疗过程中根管内被污染的情况。
2.2龈壁提升材料选择
临床常用于龈壁提升的材料有以下几种：
2.2.1膏状树脂：临床上常用的膏体状树脂机械性能好，耐磨性较高。但是聚合收缩性是复合树脂的固有缺点，使用这类材料进行龈壁提升术易导致边缘微渗漏，从而引起继发龋，修复体脱落等问题。
2.2.2流动树脂：流体树脂体积小，流动性好，弹性模量与牙本质相似，可以通过自身弯曲变形释放聚合收缩导致的应力集中。有关于Ⅱ类洞充填修复效果的研究发现：流动树脂与牙体之间孔隙最小。
在用于龈壁提升术材料的选择上，综合流体树脂及膏体状树脂的特性，有学者提出：在边缘提升时，在邻面洞的底部置入流体树脂0.5mm左右，用探针使其均匀覆盖边缘的不规则形态，随后在未聚合的流体树脂上轻轻压入少量粘性树脂，最后共同固化。
2.2.3大块充填树脂：大块充填树脂在传统树脂的基础上改良，可实现一次性充填4 mm，显著降低了聚合收缩和聚合应力，具有良好的封闭，可以有效减少微渗漏。大块充填树脂可分类为低黏型、高黏型和黏度可变型三类。
此外，属低黏型大块充填树脂的“智能型”后牙牙本质充填树脂 （smart dentin replacement，SDR），产品报道：SDR材料有着优良的龋洞贴合性，即使是在邻接面盒形洞的最深角落也是如此。它可自流平，无需进一步处理，可为最终的咬合层提供最佳基底，SDR材料独特的化学性质使之减少了最高达60%的聚合收缩应力。因其较小的聚合应力值和弹性形变，逐渐应用于龈壁提升术。
国外有研究指出：采用SDR进行龈壁提升时，提升边缘适应性良好、操作方便，故推荐SDR为龈壁提升术的优选材料。
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龈壁提升临床操作要点
龈壁提升术主要包括以下操作步骤：
3.1检查患牙及牙周情况：
去净腐质后，观察剩余牙体组织及龈壁缺损情况。龈壁提升的患牙需要具有可靠的颊舌侧壁以放置成形片，固定成形片；若牙周存在炎症渗出物较多应先控制牙周情况后，择期进行。
3.2上橡皮障并且边缘封闭：
缺损位于龈下过深导致橡皮障不好放置，但是橡皮障可以保护粘接过程不被唾液、血液、龈沟液、呼吸的潮气影响。因此：在可能的情况下，使用橡皮障进行粘接是较好的选择。
如有出血情况可配合排龈止血膏、点吸唾管，必要时可采用电刀切龈术。
3.3放置成形片
常规的成型片，适用于位于釉牙骨质界(CEJ)以上的缺损。由于牙冠外形高点的限制，对于CEJ以下的边缘缺损，常常使用橡皮障也不能达到完全隔湿，一般成型片也很难达到与牙颈部邻面外形严密贴合，恢复后的牙颈部可能导致悬突，龈壁封闭不全等问题。
3.3.1因此，龈壁提升需使用具有较大曲度的成形片或龈壁提升专用成形片。此成型片使用时也应确保成形片与牙体紧贴，使洞壁边缘完全封闭。
3.3.2也可使用双成形片技术：即在牙体边缘与放置的成形片间再放置一个片段成形片（二者之间用特氟龙填塞）。
3.3.3注意事项：
成型片边缘与牙体边缘密合无间隙，中间不能有橡皮障或牙龈。
成型片的高度仅需要略超过需要提升的高度即可，约为2~3 mm，（可修剪成型片达到预期高度）窄小的成型片可以插入龈下，而且窄小的成型片在外形高点以下加力时会向下滑动，以便找到更窄的地方锁死，因此具有更有效的封闭边缘。过高则不利于成型。
3.4检查是否有牙本质碎屑和其他污染物：在粘接前，需再次用细精钢砂车针预备洞缘边缘，以确保在安放成形片过程中牙本质上的碎片和其他污染物得到彻底清除。
用三步法的酸蚀-冲洗粘接系统进行粘接（先酸蚀存留的牙釉质，再酸蚀牙本质）；如果待修复患牙是活髓患牙，需要行即刻牙本质封闭IDS，封闭牙本质小管，减少术后牙齿敏感，建议IDS之后再行龈壁提升。(需注意活髓牙IDS时牙本质磷酸酸蚀时间不能过长，一般为10~15秒）。
3.5流体树脂垫底封闭，树脂分层堆塑进行龈壁提升。
流体树脂0.5mm垫底，树脂分层充填。
3.6涂布阻氧剂光照消除氧阻聚层：
3.7清除多余树脂：
使用12号刀片或镰形刮治器，或者再次预备釉质边缘以清除多余的树脂。
3.8检查悬突及逐级抛光：使用牙线检查是否存在悬突，最后逐级抛光。
龈下较浅位置，排龈后，以抛光条抛光（先金属条、后塑料条）
龈下较深位置，不抛光可辅助12D弯刀片
3.9拍摄咬合翼片：龈壁提升术后应常规拍摄咬合翼片，评估树脂与牙体龈壁的边缘适合性（是否存在间隙或有悬突等）
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龈壁提升争议点
4.1龈下树脂边缘存在对牙周组织健康的影响
龈壁提升后，由于龈下存在树脂边缘，有学者认为：为存在位于龈下的树脂修复边缘，依旧可能会导致牙龈炎症、牙周附着丧失、甚至牙槽骨的吸收，Ferrari等通过实验认为：使用龈壁提升术的患牙边缘探诊出血的发生率更高。
Paolantonio 等认为，在极佳的口腔卫生状况控制下，具有完好边缘和精细抛光的充填复合树脂的龈下边缘不会引起牙周组织的临床改变。
因而，龈壁提升术是一项技术敏感性很高的术式，尤其是当龈下边缘较深，粘接界面位于牙骨质时，需要达到完好边缘和树脂精细抛光不是一件容易的事情。目前运用显微镜技术和选择抛光性能较好的材料可以帮助临床医生解决这一难题！
4.2龈下牙本质粘接的不确定性
由于粘接界面位于牙本质和牙骨质两种不同弹性模量的牙体组织，且无牙釉质的粘接，因此相较于酸蚀后的釉质表面能够获得的稳定粘接效果，牙本质的粘接效果难以预测，粘接挑战更大，更多依赖于表面形貌、粘接剂类型，树脂选择和医生的操作技术和患者后期的口腔卫生状况等。
有学者通过研究表明：龈壁提升术的主要失败模式存在于牙本质和复合树脂界面。尤其是界面位于于釉牙骨质界以下时，因为此处的牙本质小管垂直走行，平行于龈壁，并且小管的密度和直径均较大，粘接效果差，再加上二类洞型的树脂较大的收缩性，因此对于龈下缺损的粘接修复，牙本质的粘接效果和边缘封闭的获得和维持，存在一定的不可预期性。
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龈壁提升远期疗效的保障
一些临床研究显示龈壁提升在牙龈健康方面优于传统的修复方法，而且更微创、便捷，有一定的应用前景，但其操作技术敏感性较高。在临床应用中需要严格把握适应证，尽可能配合使用牙科显微镜或数字化手段，提高临床操作的可视度和准确度，从而保障修复效果。
龈壁提升后需要患者进行充分的口腔卫生维护以及定期复查和维护牙周。
若操作中牙周出血无法控制，或龈壁提升后材料不能达到良好的边缘密合，仍应选择牙冠延长术。
END
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