根管治疗的总原则是控制感染和无菌操作。整个诊疗过程中所做一切工作都要是为了最大限度消除和减少根管内细菌数量和避免再次感染（橡皮障、根管消毒、扩大根管、严密充填等）而且必须严格要求。

评价根管治疗的疗效分为短期疗效和长期疗效结果，短期根管疗效评价包括根管治疗术后短时间内患者的自觉症状及相关组织病理的改变；但是根管治疗的疗效也需要长期的考验，一般认为最少时间为两年。因为细菌引起炎症，必须要其繁殖到一定数量。

根管治疗成功的疗效评价标准 1.自觉症状：无不适，咀嚼功能正常，对治疗结果、过程、患牙功能、外形满意。 2.x片：牙周膜间隙正常或轻度增厚，原有根尖病变缩小或消失：根尖未发育完全者，术后3-6个月逐渐形成；根管根充物距根尖0.5-2.Omm。 3.临床检查：无叩痛、无窦道或窦道在治疗后1-2周内闭合。

为了使根管治疗的短长期疗效达到最优化，本文将治疗过程中的治疗思路、时机把握，以及根管治疗的常见问题的解决方法列举说明。

治疗思路

（一）该不该开放引流

一般来说开髓引流是对牙髓炎和根尖周炎急性发作时最立杆见影的一个动作了。

1）对于急性牙髓炎开放引流的目的是：引流炎症渗出物和缓解因之而形成的髓腔高压，以减轻剧痛。但是对于急性牙髓炎是开髓后引流、还是封失活，还是去除冠髓后引流、还是去除冠根髓后引流、临床存在不同的观点和看法。

介于此的不同看法，有学者对于急性牙髓炎不同应急处理方法进行了研究效果分析，分别采用①开髓后引流、②应用失活剂、③去除冠髓后引流、④去除根髓后引流，四种处理急性牙髓炎的方法。

结果显示：①牙髓炎的患者首诊时，若采取开髓引流术进行应急处理，复诊时，封入失活剂，增加了复诊次数，同时首诊也有部分患者未缓解疼痛，影响了患者的生活质量；

②对患牙局麻下开髓，置失活剂于开髓孔处，暂封，可缓解疼痛，其作用机理是开髓封失活剂可同时解决引起牙髓疼痛的外源性因素（牙髓血管扩张，压迫牙髓神经）和内源性因素（炎性渗出物介质作用于感觉神经）临床上可加以应用。

③去除冠髓后引流：方法为在局部浸润麻醉或阻滞麻醉下，开髓，用高速手机去除冠髓，完全揭开髓室顶，用无菌生理盐水反复冲洗，最后放置棉球开放，一天后复诊。此做法结果显示：减轻了急性牙髓炎的剧烈疼痛，效果优于单纯的开髓引流。其作用机理是：急性牙髓炎初期，主要的感染部位是冠髓，未涉及到根髓，尤其是后牙发生急性牙髓炎，此时根尖炎症症状还比较小，此时用高速手机去除冠髓，将感染的冠髓组织去除干净，可达到良好的止痛效果。

④在局部浸润麻醉或阻滞麻醉下，用高速手机去除冠髓，暴露根管口，探查根管口，拔出根髓，根管预备后开放引流，一天后复诊。此方法看似去除了所有的感染牙髓组织，但是其存在着根髓较难除净，引发残髓炎，拔除过程中大量出血，反复探查破坏根尖周组织等不足之处。一般不建议临床使用。

研究者基于实验结果认为：急性牙髓炎的应急处理建议采用开髓后封失活剂或去除冠髓后引流的方法，止痛效果更好，减少复诊次数 , 减轻病人痛苦和心理负担的作用 ,值得在临床推广 。

2）对于急性根尖周炎，引流的目的是引流炎症渗出物和缓解根尖部的压力，解除疼痛。

由于急性根尖周炎的主要症状是患牙持续性的剧烈疼痛, 有时还伴有明显的肿胀, 常常令患者痛苦不堪。因此，治疗的首要措施是通过应急处理缓解疼痛, 尽快建立根管引流，必要时进行切开排脓或开窗减压是毋庸置疑的。

疗效标准 ①成功：无自觉症状,，窦道闭合， 无叩痛,，根尖部牙龈无红肿 ， 咀嚼功能良好；

②失败：有自觉症状, 窦道未闭合, 叩痛, 松动, 根尖部牙龈红肿, 有以上任何一项者为失败。

（二）一次性根充还是多次根充

一般认为传统的根管治疗术必须经过根管预备、根管消毒和根管充填，三个步骤是一个连续的治疗过程，其间有内在的联系，可以相互补偿，不能有疏漏，以免造成治疗失败。

一次性根管治疗虽然缺少根管封药消毒步骤，但由于根管预备后，根管基本上已洁净，大多数细菌被暂时清除。根管充填后又因为充填材料仍有持续消毒作用，从而使机体的防御机能发挥作用，促使尖周病变逐渐愈合。更重要的是，病变的愈合，归根到底，还得依靠机体的防御修复能力。因此，只要把髓腔预备和根管充填做好，根管消毒这个步骤是可以省略的。一次性根管治疗与多次性根管治疗相比，其成功率无明显差异。统计结果也表明无论前牙还是后牙，一次法与分次法远期疗效相当。

但对于根管治疗中存在的某些复杂情况，如钙化根管、重度弯曲根管等可能仍需多次治疗才能完成治疗这是基于对一次性根充根管疏通和预备难度较大，时间较长，髓腔长期暴露在外界环境中，增加了术中感染的风险。

一次性根充法具有较高的麻醉要求 , 患者要在绝对无痛下接受治疗。局麻醉药物碧兰麻浸润组织效果较强 , 可以起到较好的局部麻醉效果 , 帮助一次性根充治疗提供必要的治疗基础。经 X 线 拍摄 , 可以了解患者牙根管长度 , 选择合适根管进行预备、充填 , 可以保障成功率。

临床治疗质量与根管充填的材料有着密切的关系 , 选择 Vitapex 糊剂对患牙进行根管充填和窝洞的修复 , 具有极可靠的杀菌力 , 而且不会对患者致敏 , 也不会对患者根尖组织造成不良刺激 , 对牙根管还能起到持续消毒作用 , 联合牙胶尖 , 可以起到根治效果。

（三）根管治疗期间及术后的急症

在根管治疗过程中或充填根管后患者常会出现程度不同的疼痛甚至肿胀等，当这些症状影响到患者生活而需服药或需急诊处理时即称为根管治疗期间急症（endodontic interappointment emergencies  EIE），也称急性发作（endodontic flare-up） 

EIE 的发生目前认为是由于各类刺激物激惹根尖周组织产生炎症反应和免疫反应所致。刺激物包括微生物、化学和机械的因素。

①根管预备长度超出根尖孔的患牙 EIE 发生率较根管长度欠和恰者显著增高，提示根管预备时应将器械严格限制在根尖孔内，以免激惹根尖周组织引起 EIE；②在根管治疗期间出现疼痛的根管中，厌氧菌数目显著高于无疼痛症状后的根管，而厌氧菌所含的胶原酶溶血素是临床疼痛和局部肿胀的重要因素。故在根管冲洗液中应用强有力的杀菌药物，对减少根管治疗后疼痛等反应有重要作用。研究结果显示：对慢性根尖周炎根管治疗中采用组合冲洗药物：甲硝唑 + 氯亚明 + 0.9% 氯钠溶液作冲洗液更有效。

此外有研究证明：地塞米松有明显的抑制炎症作用，可减轻超扩根管引起根尖周组织炎症的程度， 但同时其也有抑制机体免疫功能的作用，小剂量地塞米松的局部应用是行之有效的简便方法。

对于一次性根管治疗后术后急症的发生与常规根管治疗后术后急症发生的概率不同学者有不同的研究结果数据和看法，一方表示一次性根管治疗较两次根管治疗更加容易发生术后疼痛，但是远期效果与两次根管治疗术相近。这可能是因为一次根管治疗术单次治疗时间较长，对根尖周组织的损伤较大，且没有对根管进行彻底的消毒与安抚， 所以短期疼痛的发生率较高，根尖周组织经过一 段时间的自我修复后疼痛得以缓解，其临床疗效表现与常规根管治疗术相近。

另一方认为：一次根管治疗术和两次根管治疗术短期的术后疼痛情况无明显差异，此学者在一次性根充实验中为了使根管内的有机和无机残屑及微生物得以充分去除，较彻底地清理了机械预备不能到达的区域，尽可能地减少了根管充填前根管内的细菌量，因此术后疼痛的发生率较低。

综上所述，结合临床经验结果显示：一次性根管治疗法适用于有窦道的慢性根尖周炎以及牙髓坏死、简单根管系统的急性牙髓炎、外伤冠折漏髓的病例，碧蓝局麻下，一次性开髓、拔髓、扩管、根充。

多次根充适用于急性根尖周炎、根管系统复杂的急性牙髓炎，牙周牙髓联合病变、还有慢性根尖炎无瘘道者。对于急性的则要先开放引流三天。复诊次数就多了一次。

（四）根管预备到多少号？

传统的根管预备理论认为（教科书《牙体牙髓病学》第二版（樊明文主编））， 将根尖孔处根管直径扩大原根管径的 3 个 ISO 器械号 (即将直径扩大 0. 15 mm)，可在根尖形成根充挡, 并可以去除一层感染严重的根管壁牙本质。但是一般临床很难确定原根管径的大小，因此此处还有附加一条：或用标准器械扩至40号。

结合学者通过对牙齿根尖解剖的研究，根尖孔开口通常不小于30微米。这相当于要用尖端大于30号的根管预备器械才能达到大部分牙齿根尖区的预备标准。因此30号器械进入后对根尖位置基本没有清理成形的效果，当我们增加到40号时，就可以对根尖区产生作用了。在根管系统腐质比较多的时候，我们需要扩大不止3个器械号，直到腐质清理完毕为止。

根管预备中常见问题及解决办法