P波是窦性心律的判断指标，代表心脏的主导节律是窦房结发起，而当心电图上找寻不到P波时，应如何考虑？

P波消失，主要分为以下两种情况：

①真正消失；

②藏匿于其他波中。

一、真正消失

 

主要包括上图中三种情况：

1、窦房结无活动

窦房结无活动即窦性停搏，是指窦房结不能发放冲动导致一段时间内不产生冲动，心房无除极和心室无搏动。

心电图示在一段较正常PP间期显著延长的时间内不见P波，或P波与QRS波均不出现，长P-P间期互不相等，又不是基本窦性心律周期的整数倍数，长间歇后可出现结性或室性逸搏，如窦性停搏时间过长，可出现交界性或室性自主性心律。

窦性停搏（在6s的节律条图上仅见到一个P波），频率25次/分。

2、窦房结传导阻滞

窦房阻滞不同于窦性停搏，其是指窦房结周围病变，导致窦房结发出的冲动传导至心房发生延迟或阻滞，引起心房和心室停搏。窦房阻滞按其阻滞程度可分一度、二度和三度。

一度和三度窦房阻滞在心电图上无法表现，只有二度窦房阻滞才能在心电图上表现出来。心电图表现为P波之间出现长间歇，是基本PP间期的倍数。窦性停搏则没有这样的倍数关系，可据此进行鉴别诊断。

 

1）二度I型窦房传导阻滞（文氏现象）

PP间期逐渐缩短，表现为心率逐渐加快，直至出现一个长的间歇，无P波出现，长PP时间＜2倍间歇之前的PP间期。

二度I型窦房传导阻滞心电图

2）二度II型窦房传导阻滞

PP间期恒定，直至出现一个长的间歇，长PP时间＝2倍间歇之前的PP间期。

二度II型窦房传导阻滞心电图

3、心房肌异常：窦室传导

高钾血症时，心房肌麻痹，对窦房结发出的激动发生应激，导致P波消失；心室激动途径：窦性冲动→结间束→房室交界区→心室

P波消失，QRS波畸形，RR间期规整，T波高尖，QT间期延长。

二、P波藏匿

心脏激动顺序异常时，P＇波由其它部位逆传激动心房产生，使

P＇波倒置或重叠于QRS波/ST段/T波之上。

1、逆行P＇波可见于：

2、P＇波出现的位置

异位节律的起源部位及其激动心房、心室的先后顺序：

1）心房下部（先激动心房）：可见与窦性P波不同的P＇位于QRS波之前；

2）房室交界区（心房心室同时激动）：P＇波可以位于QRS波的前、中、后；

P＇波在II、III、aVF导联倒置，P＇R＜0.12s，提示为交界性起源。

3）心室（先激动心室）：P＇波位于QRS波之后。

室性心律1：1逆传心房形成P＇波

3、P＇波不可见的异位节律

1）房室交界区心律

心律齐，心率33次/分，无P波可见，很有可能因心房、心室同时激动使P波隐匿于QRS波中

2）AVRT

P＇波重叠于T波之上，使之呈尖角状

三、如何发现隐匿的P＇波

1、有时P＇波只见于一个导联，所以在查看心电图时应仔细观察每一个导联，必要时可将某一导联进行长条记录，并仔细观察。

在V5导联可见一个逆行P波引发顺向AVRT，在II导联可见逆行P波。

2、心率减慢，P＇波出现

心率较快时，P＇波与QRS/T波重叠，常不易观察，当心率减慢时，P＇波与T波分离，便可观察到。

红色箭头示随着运动停止后心率逐渐下降，P＇波从QRS波后部逐渐显现出来。

3、特别关注T波形态

通过与正常T波对比，可发现隐蔽的P＇波。

小结：寻找P＇波方法

1）特定导联：常选用II、V1长导联描记；

2）特殊记录：Lewis导联、食管导联；

3）多导对照：有时P＇仅在某一个导联显示清楚；

4）前后对比：对比发作前后QRS波有无切迹或“结节”、ST段有无突起、T波形状、振幅有无改变；

5）不同心率：心率改变可使P波逐渐出现。

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