龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙齿硬组织发生的慢性进行性破坏的一种疾病。传统龋病充填治疗，失败率高，极易发生充填体脱落和微渗漏，造成牙体的继发龋坏，而现代化树脂充填技术要求无痛、微创和持久性，已经广受临床医生的好评和运用。

目前对龋病病因的研究结果为：四联因素学说（细菌、食物、宿主、时间）共同作用的结果。基本变化为：无机物脱矿，有机物分解。

常用龋病分类方法有以下几种：

1）按深度分为：浅龋、中龋、深龋；

2）按发展速度分为：急性龋、猖獗龋、慢性龋、静止龋；

3）按好发部位分为：窝沟龋、光滑面龋、根面龋；

4）按以往有无治疗分为：原发性龋、继发性龋。

浅龋无实质性牙体缺损，往往采用保守的药物治疗，这样做的目的是遵循充填修复的原则：尽量保存正常的牙体组织。药物作用的机理主要是：与牙体发生化学反应生成抗酸产物、杀菌和促进釉质再矿化。

常见的药物包括：硝酸银：主要制剂有l0%硝酸银粒氨硝酸银，第二种是氟化物，常用的氟化物有75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡溶液、酸性磷酸氟化钠溶液、含氟凝胶及含氟涂料等。

最早期龋损的药物治疗也也仅仅是医生为了保护个别牙，利用药物的性能终止龋坏继续发展的基础手段，要想终止其发展，关键还是依靠患者能够自觉建立良好的口腔环境。

在龋损形成实质性的牙体缺损时，一般采取充填的修复手段，即将龋坏组织去除净，作成一定的洞形，清洗、消毒以后，用充填材料填初，并恢复牙齿缺损的外形，龋坏即可不继续发展。目前最实用和被认可的充填技术为现代化复合树脂充填术。

①无痛（包括术前利用局麻药物和术中避免粘接系统对牙髓的刺激）；

②微创（尽量保存正常的牙体组织）；

③无菌（避免术中细菌感染和术后微渗漏的发生）；

④建立不利于细菌附着的表面环境（持久）；

⑤恢复：恢复缺损牙的正常生理形态与功能。前牙还需要有美观的呈现。

2）操作流程和术式

①上橡皮障：对于邻颌面洞的充填，橡皮障的使用可以有诸多的好处，一是可以有效帮助临床医生隔离术区，改善视野，二是对患者和医生的保护，避免患者吸入异物和保护医生，避免交叉感染，此外，对于树脂充填来说最重要的是：避免唾液或龈沟组织液细菌对制备窝洞的污染，最大程度防止树脂充填后发生脱落或者继发龋现象的发生。对于橡皮障的使用，后续会出一期详细使用教程说明。

②麻药的使用

口腔临床操作的一个大的原则之一还是无痛，也是患者和医生的美好愿景，临床一直都在为追寻无痛的诊疗寻找方法。例如STA无痛麻药注射器的推广，因此，充填治疗的无痛原则也是不可忽略的。

牙本质流动力学说证实：牙本质小管内有牙本质小管液，在机械切割龋坏组织时，牙本质小管液收到机械或化学刺激会发生流动，从而刺激牙髓发生反应性疼痛，以往的充填治疗一直是秉承着补牙不用打麻药的原则，而现代的充填治疗更加要求无痛和微创。

无痛充填一般是使用碧蓝麻药行局部浸润麻醉，此外还需要注意的是由于碧蓝中有血管收缩剂的添加，因此注射速度不宜太快，以免造成局部血液供给不足，组织发生坏死。一般推荐一分钟将一只1.7mm的必兰打完，边打边用手指给粘膜按摩。

3）新型窝洞预备和去腐方法

①窝洞预备：近年来,随着牙科粘接材料的发展和改进,在龋病治疗过程中已不再强调G.V.Black的龋病备洞要求。目前，龋病微创治疗的重要原则是尽量保存健康的牙齿结构，不做预防性扩展，不做机械固位，实现再矿化和最小的牙科创伤。

洞型的选择：基于新型的窝洞预备原则，一个牙体上同时存在近中邻面龋和中央窝沟龋，在去腐过程中应该分别预备，两者在深处没有穿通龋坏时不需要制备成邻颌面洞，对于两个相邻牙的相邻面龋坏，应该先制备龋坏比较大的窝洞（累及边缘嵴的邻颌面洞），预备龋坏小的窝洞为单面洞，充填时先充填单面洞，再充填邻颌面洞。窝洞边缘不可设计在对合功能尖的咬合连线上。

②去腐方法：

■牙科手机与车针是临床去龋操作的重要工具，传统的金刚砂和钨钢车针因所产生的牙本质敏感、牙的压力不适感、噪声与震动以及温度刺激不可避免地造成患者的不适，往往也会产生牙体组织的过度去除。违背了尽量保护牙体组织的完整性的原则。

近年来出现了陶瓷车针、聚合物车针等一些新型的切割器械使车针的硬度介于正常牙本质与龋损牙本质之间，达到“选择性”去除龋坏牙本质，“智能”地保存牙体的目的。

然而也有学者应用微 CT 研究指出，相较于传统的钨钢车针， 使用陶瓷车针易在洞底残留部分龋 。由此可见，新型的陶瓷车针与 聚合物车针的临床应用均有待进一步完善。

■传统机械去腐的方法大多是人工凭借色、形、质和经验的判断，保留了部分脱矿的牙本质，探诊对龋的探查对脱矿的牙本质造成不可逆的伤害，对其再矿化的形成有不利影响。

■用染色剂法指导龋坏组织去除的临床应用较为局限，原因是：染色剂的作用对象并非感染物质，而是脱矿牙本质中的胶原纤维。此外，染色剂的分子质量较小且存在渗入正常牙本质的现象故以此作为去龋指导标准缺乏选择性，且因为髓周牙本质一般矿化度较低，更易造成不必要的髓腔暴露，故临床上需要谨慎使用。

■新型的方法是利用牙体组织自体荧光现象与龋损组织表现为暗带的差别，利用这种光学特性研发的辅助去龋技术包括：荧光辅助去龋法（fluorescence-aided caries excavation，FACE）与激光激发荧光法（laser-in⁃ duced fluorescence，LIF）

Lennon等比较了4种去龋方式的效果及所需时间，认为FACE的牙本质小管细菌染色结果与 传统法相当但所需时间更短，且优于染色剂法及化学机械法。

■化学机械法 化学机械法是借助化学药物 结合手用器械去龋的一种技术，通过化学凝胶选 择性作用于感染牙本质，破坏其胶原网状结构，以 达到“软化”的目的，使其更易被手用器械所去除。根据化学药物的主要成分不同分为次氯酸钠类和酶类两种。次氯酸钠为基础的药物目前使用较多的是伢典凝胶（Carisolv gel）。

酶类药物的主要成分为木瓜蛋白酶，成品有 Papacarie、 Carie-care等。相较于前者，酶类更集中作用于变性的胶原成分，操作时间更短，价格低廉，且具有抗菌、抗炎、清除碎屑、促进组织愈合的特点因而被认为使用前景更广。

临床试验证实，化学机械法在龋病治疗中能表现出良好的效果，操作简单，失败率低 ；尤其在儿童乳牙龋的治疗中，相较于传统器械表现出 更高的效率与更好的疼痛控制效果，易于为患儿所接受。

■激光去龋：一般认为激光法能有效去除玷污层，不会造成牙本质小管栓塞，但是激光法切割力较传统器械低，去龋备洞耗时较长，激光备洞的产热问题，过度预备与预备不足共生的现象可能与去龋后洞底凹凸不平有关，因此，操作中 需要注意控制参数以免造成牙髓的不良反应

■虽然新型的去腐技术可以达到精准和舒适的去腐效果，但是目前临床成人去腐运用较多的还是微创车针+慢速手机+挖勺的去腐方法，遵循国际龋病专家共识，遵循选择性去龋原则：在洞壁、侧壁一定要去净龋坏组织，而在髓壁和轴壁，需要去除软化牙本质后，可酌情保留韧化牙本质。

对于儿童来说，经验说明采用机械加化学去腐即伢典凝胶先进行牙本质的软化后再用手用机械去除可以大大减少患儿的临床恐惧感，提高配合性，有利于提高充填的成功率。

4）洞壁、洞缘的抛光：洞缘洞壁的抛光对于树脂的粘接稳定性有很大影响，甚至直接决定树脂充填的成败。这一步是不可忽略的。洞缘、洞壁的抛光可以去除肉眼看不到的机械切割的毛边无机釉等薄弱组织，同时由于树脂具有收缩性，不抛光直接粘接后，薄弱的牙体组织被牵拉，发生崩解，最终导致微渗漏和继发龋。这样的充填是失败的。

具体方法是用黄标车针先进行粗抛光后，用树脂专用抛光杯再次抛光，必要时可以进行喷砂处理，更有利于薄壁弱尖的去除。

4）酸蚀和粘接：根据循证医学和临床经验结果显示：选择性酸蚀系统即牙釉质用磷酸酸蚀，牙本质采用自酸蚀系统酸蚀，这样做既可以保证釉质达到最大程度的粘接效果，同时也避免了牙本质的敏感，有利于树脂的长期稳定性。具体方法为邻面保护后，牙釉质酸蚀30S牙本质酸蚀15秒，冲洗时间不少于酸蚀时间，最后保持窝洞内牙本质相对湿润的状态，再涂布底漆和粘接剂。由于前处理剂中有丙酮和乙醇溶剂，涂布后应该留给溶剂挥发的时间，常用气枪轻吹5s时间，然后光照固化。

5）树脂分层充填：分层多次光照是最基本的，这样做可以大大减少树脂的收缩，第一层树脂充填不超过1mm，以后每层树脂都不超过2mm。建议在邻面的龈壁上用流动树脂先充填一部分可以起到缓冲作用。

6）调颌抛光：充填后彻底的抛光是非常非常非常重要的，树脂比银汞合金更容易有菌斑沉积。因此在树脂充填完成后，边缘、颌面、邻面需要用专门的高速树脂打磨车针调颌、打磨、初步磨光，然后才是慢速的硅粒子，纸砂片等的磨光，最后才是使用抛光膏的、运用橡皮杯、抛光刷的抛光，邻面还需要X光检查是否有悬突，然后用抛光条打磨邻面。

7）深龋的处理：

看似深龋其实不能直接补：我们都知道牙髓在受到到刺激后，靠近牙本质一层的牙髓细胞会形成修复性牙本质，以抵抗细菌对于牙髓的刺激，当修复性牙本质的厚度低于0.2mm时，牙髓其实已经受到细菌的感染，所以临床发现去腐后已经透红，应该尽早行活髓保存术或一次性的rct治疗，避免感染向深部发展。

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