生活中，每个人都与“坐”脱不了干系：上班坐着，吃饭坐着，回家看电视坐着……不知不觉，坐骨神经痛就找上门了。坐骨神经是全身分布最广的神经，一旦发生炎症或受到压迫，从背到脚都可能引发疼痛，那么坐骨神经到底是怎么形成的，又该如何去治疗和预防？今天早读将全面讲解，值得学习借鉴！

（1）坐骨神经痛 (Sciatica) 是一个症状，而非具体的诊断。坐骨神经痛这个术语是有很大的争议性的，文献中其同义替换词有很多，如根性痛(radicular pain)、腰骶神经根病(lumbosacral radiculopathy)。

（3）Pain疼痛认为腰突症压迫L4-S1脊神经引起的疼痛，应称之为根性痛，而其他直接压迫坐骨神经而引起的疼痛可称之为坐骨神经痛。但是很多下肢疼痛并不是刺激脊神经或坐骨神经引起的，而是腰椎病变引起的躯体性牵涉痛。因此，不能笼统性的都称之为坐骨神经痛，毕竟典型的坐骨神经痛相比较牵涉痛还是少见的。

（1）伤害性刺激棘间韧带(interspinous ligaments)所诱发的躯体性牵涉痛分布图。

（2）小关节源性牵涉痛分布图。

（3）腰椎小关节源性疼痛分布图。这是来自多项研究的腰椎小关节源性疼痛分布的综合图。腰部和臀部是最常见的疼痛部位。尽管此图未显示，但疼痛也可能发生在膝以下，但相对较少。

（4）骶髂关节源性牵涉痛分布图。

因为目前很多权威杂志（如NEJM）还在应用Sciatica这个术语，本文还继续应用坐骨神经痛代替根性痛，但我们应该清楚这个术语的历史和同义替换。

坐骨神经起源于L4-S3神经根，是人体最粗大的神经。85%-90%的坐骨神经痛是由腰椎间盘疾病引起的。其机制主要是脊神经根受压、炎症和免疫多因素导致的。其中炎症伴有重要的作用，因为有研究发现单纯压迫脊神经根并不会引起疼痛，但会引起麻木和无力。

除了椎间盘病变，其他部位的病变（如盆腔、臀部、臀褶和近端股二头肌等）也会引起坐骨神经痛。坐骨神经痛患病率在不同的研究中有很大的差异，少的仅1.2%，多的却高达43%。这可能是由于不同的定义、数据收集方法以及研究的人群不同造成的。但一般来说，从事体力劳动、久坐的人群有更高的发生率。 

在20世纪中期，随着钱包容量的扩大，坐骨神经痛（“信用卡炎”）通过从后口袋中取出钱包而治愈，成为坊间传闻的主题。工具、手机和高尔夫球放在后口袋里，长时间坐在坚硬的地面上，包括汽车座椅上，也会产生坐骨神经痛。

（一）坐骨神经痛的脊柱源性病因：

（1）椎间盘突出压迫L4、L5或S1神经根；

（2）腰椎滑脱、椎间孔狭窄或腰椎管狭窄症引起的骨关节炎压迫脊神经根；

（3）远端综合征；

（4）Bertolotti综合征；

（5）小关节滑膜囊肿；

（6）蛛网膜（Tarlov）囊肿；

（7）脊柱肿瘤；

（8）腰椎和骶神经根上的神经纤维瘤；

（9）蛛网膜炎；

（10）感染（如痤疮丙酸杆菌）。

（二）非脊柱源性病因：

（1）盆腔和妇科疾病，包括周期性坐骨神经痛；

（2）子宫内膜异位症引起的坐骨神经痛；

（3）梨状肌综合征和后口袋压迫引起的坐骨神经痛；

（4）怀孕、分娩和截石术时间延长；

（5）体位性；

（6）带状疱疹；

（7）糖尿病神经根病或Bruns-Garland综合征；

（8）臀部注射部位创伤（医源性损伤）；

（9）腰丛炎；

（10）坐骨神经血管撞击（臀下动脉假性动脉瘤）；

（11）髋部骨折脱位或移位；

（12）骨盆骨折；

（13）股二头肌血肿、拉伤和撕裂；

（14）原发性坐骨神经肿瘤；

（15）年轻人的特发性原因（也就是找不到原因）。

虽然坐骨神经痛大部分是由于腰椎间盘病变引起的，但是对于少数患者影像学无腰突症、椎管狭窄、腰椎滑脱等表现，应进一步分析排除其他脊柱源性或非脊柱源性的病因。

（1）坐骨神经痛多发生于四五十岁的中年人，可能会因体力活动突然或缓慢诱发。其疼痛性质为尖锐、放电样疼痛，从臀中部或下部沿一条窄线向小腿或足放射。通常是单侧的，但在中央型腰突症、腰椎管狭窄症和腰椎滑脱症患者可能会出现双侧坐骨神经痛。咳嗽、打喷嚏、用力等活动导致腰痛和坐骨神经痛加剧，则提示椎间盘破裂突出。

Pain. 2009；147(1-3)：17-9

（2）在体格检查中，直腿抬高试验（Lasègue's test）是最常用的，其敏感性和特异性分别为91%和26%。然而，交叉直腿抬高试验(Fajersztajn's test)的特异性为88%，但敏感性仅有29%。

N Engl J Med 2015;372:1240-8

（3）影像学检查适用于怀疑其他病理改变（如感染、肿瘤），而不是椎间盘突出引起的坐骨神经痛；也适用于经6-8周保守治疗效果不好，或需手术干预的患者。因为腰椎间盘突出症在没有坐骨神经痛或腰痛症状的人群中非常普遍，约20%–36%。怀疑腰椎间盘突出时，MRI是首选，但X线是看不到椎间盘突出的。对因坐骨神经痛和腰椎间盘突出症接受治疗的患者进行1年随访时的MRI检查，无法区分结果良好的患者和结果不良的患者（N Engl J Med 2013；368：999-1007）。在症状性腰椎间盘突出症治疗1年后重复进行MRI检查的患者中，MRI上可见的解剖异常并不能区分持续或复发性坐骨神经痛症状患者和无症状患者。MRI在持续性或复发性坐骨神经痛患者临床决策中的价值有待进一步研究。

Nat Rev Rheumatol. 2010；6(3)：139-45

BMJ 2017；359：j4248

BMJ 2019；367：l6273

N Engl J Med 2016；374：1763-72

上述图表是多个权威杂志给出坐骨神经痛的症状、体征、治疗建议和预后的关键点，可详见原文，其部分在本文给予了翻译。

坐骨神经痛患者首选保守治疗，但现有的最佳证据并不能清楚地表明某一种特定类型的保守治疗比另一种更有效。根据关于治疗非特异性腰痛的建议，对疼痛进行充分的管理和积极的治疗，让患者放心并建议尽可能继续他们的日常活动，是首选的治疗策略。

在无任何治疗的情况下，大部分坐骨神经痛和功能障碍在2-4周内减轻，有研究发现三分之一的患者在发病后2周内未经治疗坐骨神经痛消失，四分之三的患者在发病后3个月内坐骨神经痛消失（因此腰椎间盘突出症患者引起的坐骨神经痛需严格保守治疗3个月无效才可能会考虑手术干预，但少数病人不能耐受严重影响生活、出现肌肉萎缩、大小便功能障碍者则需及时手术干预）。

也有研究发现，经保守治疗，80%的坐骨神经痛患者在症状出现后8周内痊愈，95%的患者在1年内痊愈，但有30%的患者在1年或更长时间仍存在疼痛。也就是说，80%-90%的坐骨神经痛在没有手术干预的情况下，随着时间的延长会自行好转。

现在多数学者认为，坐骨神经痛是一种自限性疾病，大多数急性坐骨神经痛患者预后良好。这里的“自限性”是指随着时间的延长这个疾病有自愈倾向。

需要特别强调，传统认为的腰突症引起的坐骨神经痛应卧床休息是误区（N Engl J Med. 1999;340(6):418-23）。现在多项高质量研究都不建议卧床休息，因为卧床休息与不治疗或耐受性活动在疗效上并无差异，现在多数学者建议坐骨神经痛患者应在疼痛能忍受的情况下尽量开展活动。

Nat Rev Rheumatol. 2010；6（3）：139-45

Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010：24（2）：241-52

药物治疗

（1）2012年，发表在BMJ的系统回顾和Meta分析发现，纳入非甾体抗炎药 (NSAIDs)、激素、抗抑郁药、抗惊厥药、肌肉松弛剂和阿片类镇痛药疗效的证据从中等质量到低质量不等。与安慰剂相比，大多数综合评估并不支持积极药物治疗。因此，他们得出结论，由于现有的临床试验证据质量不高，通常用于治疗坐骨神经痛的药物的疗效和耐受性是不明确的 (BMJ 2012；344：e497)；

（2）另一项发表在Ann Intern Med的Meta分析发现现有的证据表明，硬膜外皮质类固醇注射只能短期缓解坐骨神经痛患者的腿部疼痛和功能障碍。然而，治疗效果的小幅度提高引起了人们对这种方法在目标人群中应用的质疑 (Ann Intern Med. 2012；157(12)：865-77)；

（3）2015年发表在JAMA的RCT研究发现在腰椎间盘突出导致的急性神经根病患者中，与安慰剂相比，短期口服激素可导致功能轻度改善，但疼痛却无改善(JAMA. 2015；313(19)：1915-23)；

（4）2017年发表在NEJM的RCT研究发现与安慰剂相比，普瑞巴林(Pregabalin)治疗8周后并未显著降低与坐骨神经痛相关的腿部疼痛，但普瑞巴林组的不良事件发生率显著高于安慰剂组 (N Engl J Med 2017；376：1111-20)。

手术治疗

2020年发表在NEJM的研究发现对于超过 4 个月且由腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛患者，在 6 个月的随访中，显微椎间盘切除术在疼痛强度减轻方面优于非手术治疗。换一句话说，对于保守治疗至慢性期（4个月以上）的腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛患者，接受手术治疗仍可获得更大的益处，但不宜盲目夸大手术治疗的效用，低估手术治疗中存在的风险（N Engl J Med 2020；382：1093-102）。

如严格保守治疗无效，且严重影响工作和生活的难治性坐骨神经痛，则需要手术干预。但有研究发现，手术治疗能达到快速的恢复，但术后1年与保守治疗相比，效果并无差异。

就临床结果而言，没有一种较新的微创手术技术(minimally invasive surgical techniques)显示出明显优于传统显微椎间盘切除术(conventional microdiscectomy)，而传统显微椎间盘切除术与标准开放式椎间盘切除术(standard open discectomy)相比没有显示出任何临床相关的益处。

其他论据经常被用来支持显微椎间盘切除术或微创手术，例如仅需更小的切口或比开放式椎间盘切除术更少的肌肉损伤、更少的失血和神经的刺激。但应权衡这些论点与新技术可能带来的更高成本。在临床实践中，应综合评估技术的成本效益。

划重点：坐骨神经痛是自限性疾病，目前没有特效的药物能快速缓解疼痛，时间是一个好的“良药”。明确坐骨神经痛后，不应该长时间卧床休息，建议在疼痛能忍受的情况下尽量尽早开展活动和功能锻炼。手术可快速缓解疼痛，但1年以上随访发现其与保守治疗的疗效并无差异。各种术式减压的效果并无差异，但应综合评估技术的成本效益。