稳定性冠心病（SCAD）包括：慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段。此类疾病的药物治疗目标主要是缓解心绞痛症状和预防心血管事件。

一、缓解症状、改善缺血的药物

目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括3类：硝酸酯类药物、 β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂（CCB）。

1、硝酸酯类

硝酸酯类：为内皮依赖性血管扩张药，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。

常用硝酸酯类药物

舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。

长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。但不适用于心绞痛急性发作，而适用于慢性心绞痛长期治疗。每天用药时，应注意给予足够的无药间期（８～10ｈ），以减少耐药性的发生。

2、β 受体阻滞剂

β 受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧 量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可减少心绞痛发作和提高运动耐量。只要无禁忌证，β 受体阻滞剂应作为稳定性冠心病患者的初始治疗药物。

常用β受体阻滞剂

目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。应用时应 严密监测心律、心率、血压、心电图变化，根据监测 情况及时滴定剂量，心率目标为清醒静息时心率不低于50次/min。

3、钙通道阻滞剂 

CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用。CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，其中二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳（包括硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等）。非二氢吡啶类CCB可降低心率，包括维拉帕米、地尔硫䓬等。

常用钙通道阻滞剂

心力衰竭患者应避免使用非二氢吡啶类以及短效二氢吡啶类 CCB，因其可使心功能恶化，增加死亡风险。当心力衰竭患者伴有严重心绞痛，其他药物不能控制而需应用CCB时，可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。 

若β受体阻滞剂禁忌或不能耐受时，可选CCB类药物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，无左心室收缩功能下降者必要时可选用地尔硫䓬，或选择长效硝酸酯类药物。若β受体阻滞剂达到最大耐受剂量效果仍不理想时，可选用CCB类药物与长效硝酸酯类药物联合使用。

4、其他抗心肌缺血药物

伊伐布雷定：能抑制心脏去极化期If钾离子通道，显著延长心脏动作电位的时间间隔，降低窦房结的节律性，降低静息心率和运动心率，减少心肌耗氧量。对心肌收缩力和血压无影响。

推荐用于不能耐受β受体阻滞剂的患者，或使用β受体阻滞剂后心率仍＞60 次/分的患者。常用剂量为5mg/次，每日2次，3～4周后改为7.5mg/次，每日2次。

尼可地尔：尼可地尔是一种钾通道开放剂。长期使用尼可地尔可稳定冠状动脉斑块，可用于治疗微血管性心绞痛。

二、改善预后的药物

此类药物可改善稳定性冠心病患者的预后，预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。

改善预后的药物主要包括抗血小板药物、他汀类等降胆固醇药物、β 受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）。

1、抗血小板药物

若无阿司匹林禁忌证，推荐长期口服阿司匹林75~100mg/次、1次/d。

接受PCI治疗的患者，建议给予双联抗血小板药物治疗，即阿司匹林基础上合用P2Y12受体拮抗剂6个月。

PCI或ACS后病情稳定的稳定性冠心病患者，可根据临床危险因素或风险评分评价缺血和出血风险，如存在较高缺血和/或出血风险，可考虑延长或缩短双联抗血小板药物治疗疗程。

既往1~3年内有心肌梗死病史的缺血高危患者，也可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60mg/次、2次/d）长期治疗。

因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。

2、降胆固醇类药物

降低LDL-C的药物主要包括他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂等。调脂治疗目标为LDL-C<1.8 mmol/L；超高危患者LDL-C目标值LDL-C<1.4 mmol/L或较基线水平降低幅度≥50%。

若无禁忌证，无论血脂水平如何，稳定性冠心病的患者均应给予中等强度他汀治疗；经过他汀治疗后若LDL-C水平不达标，可加用依折麦布5~10 mg。

PCSK9抑制剂可明显降低LDL-C的水平，减小斑块体积，改善动脉粥样硬化，并且减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的发生。

3、ACEI或ARB

ACEI类药物能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者或高危冠心病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）风险降低。

对稳定性冠心病患者，尤其是合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾脏病的高危患者，若无禁忌证，均可长期服用ACEI；不能耐受ACEI者，可用ARB类药物替代。

参考文献：

1.中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 稳定性冠心病基层诊疗指南（2020年）. 中华全科医师杂志. 2021; 20(3): 265-273.

2.中华医学会等.稳定性冠心病基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(4):423-434.

3.张晨曦,孟小红,武效宏,等.慢性稳定型心绞痛临床合理用药[J].人民军医,2020,63(12):1244-1247.

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