心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。

心律失常急诊通常具有以下特征：

①起病急剧、多在6小时以内发生。

②变化多端，可几种心律失常交替或同时出现，迅速恶化。

③引起血流动力学不稳定，造成血压下降、休克、心力衰竭、黑朦、晕厥、猝死等临床表现。

心律失常的流行病学：

约有2%的急诊病人有过心动过速主诉

宽QRS波心动过速占10%，其中超过半数为室速

窄QRS波心动过速占90%，其中房颤45%、室上速35%、房扑8%

心律失常急诊的常见范畴：

过缓性心律失常：

-窦性心动过缓

-心脏骤停

-高度或三度房室传导阻滞

过速性心律失常：

-心动过速（室上性-窦性、房性、交界性及室性）

-房颤及房扑

-心室颤动及扑动

频发早搏

急诊心律失常病因

几乎所有的心脏生理性或病理性改变均可导致。常见的有：

-心肌缺血、缺氧、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、肺心病、高心病

-电解质紊乱（低钾、低镁、高钾）

-心脏急性炎症（心肌炎、风湿热、尿毒症、SBE、败血症等）

-心肌疾病（心肌病、心肌淀粉样变）

-功能性因素（植物神经功能失调、过度兴奋（咖啡））

-心脏瓣膜疾病（心脏瓣膜狭窄和/或关闭不全）

-先天性心脏病

-药物和毒物的影响

-心脏外伤、手术后

-心脏机械刺激（心导管术、起搏器导管、邻近部位的插管）

心律失常急诊的诊断思路

心律失常急诊的处理原则：

1、终止心律失常—抗心律失常药物治疗、体外心脏除颤器电复律、急诊导管消融治疗

2、改善血流动力学状况，增加或减慢心室率，包括药物、人工心脏起搏器治疗等。

3、积极治疗原发性疾病或纠正病因：电解质紊乱、心肌缺血、心肌炎等。

急诊心律失常的药物选择：

1、房性、室性心律失常均可用

III类：胺碘酮（可达龙）、索他洛尔（施太可）

IA类：普鲁卡因胺

IC类：普罗帕酮（心律平）

II类：普萘洛尔（心得安）、倍他乐克

2、主要用于房性或室上性心律失常

IV类：维拉帕米（异博定）

V类：洋地黄（西地兰）、腺苷（ATP）

3、主要用于室性心律失常

IB类：利多卡因、苯妥英钠、溴苄胺

需要急症处理的常见缓慢性心律失常

1、窦性心动过缓<60次/分

2、窦性停搏

3、高度或三度房室传导阻滞

缓慢性心律失常的治疗：

无明显症状者—>45bpm，通常不需要特殊治疗

急诊处理

阿托品0.5-2mg，iv或者东莨菪碱（6542）10mg，iv

异丙肾2mg+NS500ml滴注

有症状者—植入起搏器治疗VVI，DDD

平均心率<45bpm，最大HR＜90bpm

停搏时间>3秒

快慢综合征：植入起搏器后+抗心律失常药物

需要急诊处理的常见快速性心律失常

   

1、室上性心律失常—心率>150次/分以上

①快速心房颤动（Af）及房扑（AF）

②室上性心动过速

-房室结折返型心动过速（AVNRT）

-房室折返型心动过速（AVRT）

-房性心动过速

2、室性心律失常

①室性心动过速

②部分室性早搏（频发、成对、成串）

心房颤动的治疗策略    

1、了解掌握关键信息

发作是否超过48小时——涉及复律、抗凝治疗

是否具有血流动力学紊乱——涉及是否需要紧急电复律

（心衰、心绞痛、低血压、晕厥）

是否已经发生血栓并发症——涉及溶栓、抗凝治疗

是否有明显器质性心脏病——涉及基础疾病治疗

年龄大小——涉及是控制心率还是药物复律

2、需要立即复律的病人：

-房颤发作48小时内，血流动力学紊乱者，心超排除血栓

（心衰、心绞痛、低血压、晕厥）

-预激综合征合并房颤、旁道快速下传（禁用洋地黄、β受体阻滞剂及钙拮抗剂 仅阻断房室传导，加重病情）

图：预激综合征合并房颤

3、房颤的复律

①电复律（2016年ESC房颤指南）

静注可达龙150mg、签字、吸氧、心电监护、安定10-20mg iv 、100-200J R波同步直流电（负极心尖部、正极右上胸部）除颤、可重复3次。术后心电、血压监护。

②药物复律

-胺碘酮静脉注射

-普罗帕酮静脉注射

4、心室率控制

①常用的方法

1）心室率>110次/分，优先静脉用药

-心功能好：倍他乐克3-5mg iv，艾司洛尔负荷量0.5mg/kg，缓慢注射，继以每分钟0.1mg/kg维持；恬尔心20-30mg+100ml iv drip 10-15dtt/min，同时口服倍他乐克、比索洛尔

-心功能差：西地兰0.4mg+NS20ml iv，30min后可重复，同时口服地高辛0.25-0.125mg，QD

2）心室率＜110次/分，优先口服用药

-地高辛0.25-0.125mg，QD+倍他乐克12.5-25mg bid

②房颤控制心室率的药物选择

-充血性心衰（CHF）：地高辛、β受体阻滞剂、胺碘酮

-无心衰者：维拉帕米、恬尔心、β受体阻滞剂

-肥厚型心肌病（HCM）：维拉帕米、β受体阻滞剂

-病窦（SSS）：起搏器+β受体阻滞剂、吲哚洛尔

-预激综合征（WPW）：Procainamide、Ibutilide

5、房颤急诊中血栓并发症的防治

①房颤复律的抗凝—前三后四

-房颤持续48小时以上或时间不明，需要食道超声排除左房血栓后复律

-否则均要在复律前抗凝3周，复律后抗凝4周

-常用华法林、达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班

②房颤血流动力学不稳定、禁忌复律的抗凝

-静脉注射肝素，ATPP延长1.5-2倍后复律，再抗凝4周。

室上性心动过速    

1、药物治疗

①药物选择

-首选刺激迷走神经方法或腺苷3-6mg静脉注射治疗

-心功能正常者选用钙拮抗剂（I）、β受体阻滞剂（I）、心律平（IIa）、洋地黄（IIb）

-药物不能终止、血流动力学紊乱者选用电复律或食道调搏治疗

-也可采用可达龙、普鲁卡因酰胺、氟卡胺（IIa）

-心功能受损者选用洋地黄、可达龙（IIb）

②终止室上性心动过速的治疗

1）腺苷与钙通道拮抗剂

腺苷6-12mg iv，异博定5-10mg iv 10分钟可重复，地尔硫䓬0.25-0.35mg/kg iv

2）洋地黄与β受体阻滞剂

西地兰0.4-0.8mg iv，总量1.2mg/24h，心得安0.25-0.5mg iv，可增加至1mg，艾司洛尔50-200μg /kg/min

3）IA、IC及III类药物应用

心律平、胺碘酮等

4）其他药物：兴奋迷走神经的药物依酚氯铵：3-5mg iv，升压药苯肾上腺素 0.5-1mg iv 甲氧明 3-5mg iv 心肌梗塞、高血压等禁用

2、非药物治疗

①刺激迷走神经的方法

②电除颤治疗

③急诊射频消蚀治疗

室早急诊的治疗    

可选药物种类

静脉用药：

IB类：利多卡因

IC类：普罗帕酮（心律平）

III类：胺碘酮（可达龙）

II类：倍他乐克

IV类：维拉帕米（异博定）

室性心动过速
   

急诊常用药物

祛除病因及镇静药物应用、抗心律失常药物治疗

1、胺碘酮150mg  iv，300-600mg ivdrip

2、利多卡因50-100mg iv，1-4mg/min ivdrip

3、心律平35-75mf iv，70-210mg ivdrip

4、β受体阻滞剂，倍他乐克5mg、艾司洛尔0.1g

5、异博定（维拉帕米）5-10mg iv

QT间期延长的多形性VT处理
   

-禁用所有延长QT间期的药物，包括胺碘酮、索他洛尔

-硫酸镁1-2g快速静点

-异丙肾应用，提高心室率至70BPM左右；

-临时起搏器植入、超速起搏（>70BPM）

-持续室速可用利多卡因

-除非发生了室颤，否则不主张电复律！

小结

1、急诊心律失常首先要区分缓慢性、快速性心律失常

2、处理原则以纠正血流动力学紊乱、缓解症状为首选

3、缓慢性心律失常：异丙肾、阿托品、临时起搏器为主要治疗方法

4、快速性心律失常：

-血流动力学异常者：首先电复律

-药物治疗：心功能异常-胺碘酮、正常-普罗帕酮

5、积极纠正病因，防治并发症也很关键

本文根据罗心平老师在【好医术】主讲《急诊心律失常的诊断与处理》公开课部分内容整理而成，视频讲解更加详细直观，欢迎各位老师移步好医术APP内查看~

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