对于STEMI患者，治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，保护心功能。

1. 监护和一般治疗

(1)休息：急性期须住院、卧床休息。

(2)心电、血压监护。

(3)吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻导管面罩吸氧。

(4)护理：建立静脉通道，保持给药途径畅通。急性期12h卧床休息，若无并发症，24h内应鼓励患者在床上进行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动，梗死后第4~5天，逐步增加活动直至每天3次步行100~ 150m。

(5)解除疼痛：除舌下含服或静脉点滴硝酸甘油外，可以使用吗啡等镇痛药缓解疼痛。

2.抗栓治疗治疗

(1)抗血小板治疗：

抗血小板治疗已成为急性STEMI常规治疗。

1)阿司匹林：首次300mg嚼服，以后100mg/d口服。

2)氯吡格雷：负荷量：急诊PCI前首次300~ 600mg顿服，静脉溶栓前150mg(≤75岁)或75mg( >75岁)；常规应用剂量:75mg/d 口服。也可用替格瑞洛、普拉格雷替代。

3)替罗非班：属于静脉注射用GPIlb/ Ⅲa受体拮抗剂。

主要用于：

①高危；

②拟转运进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；

③出血风险低(Crusade评分<30)；

④造影显示大量血栓；

⑤PCI术中出现慢血流或无复流。

起始推注剂量为10μg/kg,在3min内推注完毕，而后以0.15μg/ (kg·min)的速率维持滴注，持续36~48h。

(2)抗凝治疗：

凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗。非介入治疗患者，抗凝治疗要达到8天或至出院前；行急诊介入治疗的患者，抗凝治疗可在介入术后停用或根据患者情况适当延长抗凝时间。

1)普通肝素：

①溶栓治疗：可先静脉注射肝素60U/kg(最大量4000U), 继以12U/(kg·h)(最大1000U/kg)，使APTT值维持在对照值1.5~2.0倍(为50~70s)，至少应用48h。尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，可在溶栓后6h开始测定APTT或活化凝血时间(ACT)，待其恢复到对照时间2倍以内时开始给予皮下肝素治疗。

②直接PCI：与GPllb/Ⅲ a受体拮抗剂合用者，肝素剂量应为50~ 70U/kg，使ACT>200s;未使用GPllb/Ⅲa受体拮抗剂者，肝素剂量应为60~ 100U/kg，使ACT达到250-350s。

③对于因就诊晚、已失去溶栓治疗机会、临床未显示有自发再通情况，静脉滴注肝素治疗是否有利并无充分证据。

使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。

2)低分子量肝素：使用方便，不需监测凝血时间，有条件尽量替代普通肝素。

3)磺达肝癸钠：是间接Xa因子抑制剂，接受溶栓或未行再灌注治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症。无严重肾功能不全的患者，初始静脉注射2.5mg，以后每天皮下注射2.5mg，最长8天。在用于直接PCI时，应与普通肝素联合应用，以减少导管内血栓的风险。

4)比伐卢定：在直接PCI时，可以使用比伐卢定。先静脉推注0.75mg/min, 再静脉滴注1.75mg/(kg·min)，不需监测ACT，操作结束时停止使用。不需要同时使用替罗非班，降低出血发生率。

3. 再灌注疗法

起病3-6h，最多在12h内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，改善预后，是一种积极的治疗措施。

(1)介入治疗(PCI)

1)直接PCI：

直接PCI适应证包括：

①症状发作<12h的STEMI或伴有新出现的左束支传导阻滞。

②在发病36h内发生心源性休克，或休克发生18h以内者。

③如果患者在发病12~24h内具备以下1个或多个条件时可行直接PCI治疗:

a.严重心力衰竭;b. 血流动力学或心电不稳定;c. 持续缺血的证据。

2)转运PCI：

高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板，如口服阿司匹林、氯吡格雷或肝素抗凝)治疗同时，尽快转运患者至有条件实施急诊PCI的医院进行治疗。

3)溶栓后紧急PCI：

接受溶栓治疗的患者无论临床判断是否再通，都应进行冠状动脉造影检查及可能的PCI治疗：①溶栓未再通者：尽早实施冠状动脉造影。②溶栓再通者：溶栓后3~24h内行冠状动脉造影检查。

(2)溶栓治疗：

无条件施行介入治疗或因转送患者到可施行介入治疗的单位超过3h，如无禁忌证应在接诊患者后30min内对患者实施静脉溶栓治疗。

1)适应证：

①发病12h以内STEMI患者，无溶栓禁忌证，不具备急诊PCI治疗条件，转诊行PCI的时间>3h。

②对发病12~24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可进行溶栓治疗。

③对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗。

2)禁忌证：

①既往任何时间脑出血病史;

②脑血管结构异常(如动静脉畸形);

③颅内恶性肿瘤(原发或转移);

④6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3h内的缺血性卒中);

⑤可疑主动脉夹层;

⑥活动性出血或者出血体质(不包括月经来潮);

⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤;

⑧慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg);

⑨痴呆或已知的其他颅内病变;

⑩创伤(3周内)或者持续>10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术;

⑪近期(4周内)内脏出血;

⑫近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺;

⑬感染性心内膜炎;

⑭5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶);

⑮妊娠;

⑯目前正在应用口服抗凝治疗。

3)溶栓药物的选择：

以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使之转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。国内常用:

①尿激酶(UK):30min 内静脉滴注(150~200)万单位;

②链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):以150万单位静脉滴注，在60min内滴完，用链激酶时，应注意寒战、发热等过敏反应;

③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA):100mg 在90min内静脉给予:先静脉注入15mg，继而30min内静脉滴注50mg，其后60min内再滴注35mg。用rt-PA前先用肝素5000U静脉注射，用药后继续以肝素每小时700~1 000U持续静脉滴注共48h，以后改为皮下注射7500U每12h一次，连用3~5天(也可用低分子量肝素)。

4)溶栓成功的判断：

可以根据冠状动脉造影直接判断，或根据：

①心电图抬高最为明显的导联的ST段于2h内回降>50%;

②胸痛2h内基本消失;

③2h内出现再灌注性心律失常;

④血清CK- MB酶峰值提前出现(14h内)等间接判断溶栓是否成功。

参考文献：

[1]AroraSameer,Qamar Arman,Gupta Puneet,Hendrickson Michael,SinghAvinainder,Vaduganathan Muthiah,Pandey Ambarish,Bansal Ankit,BatraVishal,Mukhopadhyay Saibal,Mahajan Bhawna,Girish MP,Yusuf Jamal,KaulPrashant,Bhatt Deepak,Gupta Mohit. STATIN ELIGIBILITY PER CHOLESTEROLGUIDELINES PRIOR TO STEMI IN PATIENTS IN INDIA - THE NORTH INDIAST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION REGISTRY (NORIN-STEMI)[J]. Journalof the American College of Cardiology,2021,77(18S1).

[2]XueYuzhou,Shen Jian,Hong Weifeng,Zhou Wei,Xiang Zhenxian,ZhuYuansong,Huang Chuiguo,Luo Suxin. Risk stratification of ST-segmentelevation myocardial infarction (STEMI) patients using machinelearning based on lipid profiles[J]. Lipids in Health andDisease,2021,20(1).

[3]田彩霞,田云霞,薛伟珍,冯惠芳,宁丽君.重组人尿激酶原联合替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2021,19(08):1406-1408.

[4]RauniyarB K,Kadel A,Thakur K,Adhikari R B,Limbu D,Acharya K,RajbhandariS,Kansakar S,Malla R,Adhikari C M,Maskey A,Rajbhandari R. Spectrum ofcoronary angiographic findings in patients with ST ElevationMyocardial Infarction (STEMI) undergoing primary PCI in a tertiarycare center of Nepal.[J]. Annales de cardiologie etd'angeiologie,2021.

[5]宋莉,徐大勇,周鹏,刘臣,盛兆雪,李健楠,周金英,陈润真,陈艺,赵汉军,颜红兵.STEMI患者服用替格瑞洛期间血清尿酸水平的变化及其对血小板反应性的影响初探[J].中华心血管病杂志,2021,49(02):170-175.

[6]ReindlMartin,Reinstadler Sebastian J. E-wave propagation index (EPI) - Apromising echocardiographic marker to improve left ventricularthrombus detection after STEMI?[J]. International journal ofcardiology,2021.

声明：本文为原创内容，作者Kut，仅用于学习交流，转载需授权。