结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，近来在我国的发病率呈现上升趋势，并已成为我国消化系统发病率第二位、患病率第一位的恶性肿瘤。

结肠镜检查在大肠癌（CRC）预防筛查中的应用已经取得了公共卫生的成功。报告的数据表明，自从开始广泛使用结肠镜检查以来，CRC死亡率下降了大约50％。不幸的是，我们在筛查胃肠道的其他恶性肿瘤方面还没有取得成功，因为许多人仍然患有晚期疾病，因此预后不良。

结直肠癌的MDT诊治原则

推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性的结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。

MDT原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。

MDT团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。

无症状健康人群的筛查：一般人群

筛查目标人群年龄的上限主要参考美国NCCN和USPSTF大肠癌筛查指南。故建议将目标人群定为50-74岁。

无症状健康人群的筛查：一般人群（Ⅰ级专家推荐）

多项研究一致证实，免疫法大便隐血检测（FIT）在不降低特异性情况下，筛检的敏感性较化学法大便隐血检测有显著提升。

免疫法大便隐血检测（FIT）：建议进行2次间隔1周的检测。经一项1020人的全人群结肠镜金标准对照筛查试验，与1次检测相比，2次间隔1周的大便隐血检测可将对进展期大肠肿瘤的敏感性提高42%。

检测时建议采用优化采样器（具有粪便采样定量和滤过功能，并能阻止血红蛋白降解）。使用优化采样器可显著（P<0.001）提高对进展期大肠肿瘤的特异性。

优化采样结合2次间隔1周的FIT检测可明显提高对进展期大肠肿瘤的筛检敏感性和特异性。

无症状健康人群的筛查：高危人群

遗传性结直肠癌筛检诊断的一般原则

FAP的筛检

FAP家系受影响者可出现有多种肠外疾病，我国人群的文献报道，肠外疾病以腹腔内硬纤维瘤和骨瘤最容易被识别且相对较为常见。因此，怀疑FAP时，应特别注意是否有腹腔内硬块和骨瘤。

FAP患者会出现先天性视网膜色素上皮肥大（CHRPE），在典型的FAP中发生率可达80%。

1/3-1/4的FAP患者无家族遗传史，为该个体胚系新发肿瘤。家族史并不是诊断FAP的必要条件。

Lynch综合征的筛检

Lynch综合症基因检测注意事项:

判断肿瘤微卫星状态，可采用免疫组化法（IHC）或者MSI检测法，两种方法检测具有高度的重合性（>70%），但不排除存在互补的可能。使用其中一种方法或者使用两种方法均可。

IHC检测会出现假阳性或假阴性，选择高质量的抗体非常重要。

MSI检测较成熟的方法有高分辨电泳法。

IHC法检测4个常见MMR蛋白（MLH1，MSH2，MSH6和PMS2）的表达，阳性表达定位于细胞核。任何1个蛋白表达缺失为dMMR（错配修复功能缺陷），所有4个蛋白表达均阳性为pMMR（错配修复功能完整）。

MSI检测法：建议采用美国NCI推5星点（BAT25，BAT26，D5S346，D2S123和D175250）。所有5个位点均稳定为MSS（微卫星稳定），1个位点不稳定为MSI-L（微卫星低度不稳定），2个及2个以上位点不稳定为MSI-H（微卫星高度不稳定）。

MSI检测法：如选择其他MSI组合，全部位点稳定为MSS，<30%位点不稳定为MSI-L，230%位点不稳定为MSI-H 。

dMMR相当于MSI-H，pMMR相当于MSI-L或MSS。

10-15%的散发性CRC存在肿瘤组织MLH1蛋白缺失，基因启动子区高度甲基化是主要原因。因此，当IHC显示MLH1表达缺失时，首先需排除是否为体细胞启动子区高度甲基化引起的MLH1基因沉默、蛋白缺失。

检测肿瘤组织MLH1基因启动子区甲基化或BRAF V60OE突变，当发现甲基化或BRAF突变时，均可认为MLH1蛋白缺失由体细胞突变引起，而非Lynch综合症。

遗传基因测序应至少包括基因外显子区和剪切区，Sanger测序、二代测序均适用。

MLH1甲基化检测可使用焦磷酸测序法或其他有良好质量控制的检测试剂盒。，

BRAF V600E可使用直接测序或PCR ARMS方法。大片段缺失可使用多重PCR，MLPA或其他有良好质量控制的检测试剂盒。

黑斑息肉（PJ）综合症筛检策略

黑斑息肉综合症（Peutz-Jeghers Syndrome）是一种常染色体显性遗传病，特征性的表现为多发胃肠道错构瘤性息肉，其息肉相对较大且倾向为平坦型。

STK11基因胚系突变是PJ综合症的主要的遗传病因，但不限于STK11基因。

PJ综合症患者或遗传基因突变携带者的多种肿瘤风险增高，包括结直肠癌、乳腺癌、胰腺癌、卵巢癌和膀胱癌。

符合以下标准中的任两条者可临床诊断为PJ综合症:

①2枚或以上小肠PJ综合症样息肉（错构瘤）；

②口腔黏膜、嘴唇、鼻子、面颊、眼周、生殖器、手足、肛周等处皮肤有明显黑斑；

③已知有黑斑息肉综合症家族史。

PJ综合征的筛检:

筛检后管理策略：仅有1级专家推荐：

声明：本文为好医术作者综合整理，来源于中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南2020版，仅用于学习交流，转载需授权。