1.1 一般资料
本组男92例，女128例，年龄70～101岁，平均79.8岁，致伤原因：跌伤169例，交通伤43例，高处坠落8例．根据Jensen-Evans分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型51例，Ⅲ型78例，Ⅳ型44例，Ⅴ型20例，Ｒ型（逆粗隆型）5例．合并有1种或1种以上内科疾病患者158例，将该220例老年髋部骨折患者按照随机数 字表法随机分为三组，其中动力髋组82例，股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉68例，人 工股骨头置换组70例。骨质疏松Singh分级Ⅲ级或以上定义为严重骨 质疏松，本组有98例严重骨质疏松。骨折距手术 时间为2～8ｄ，平均5ｄ，平均住院时间约18ｄ，具体 情况见表1。
1.2 治疗方法
入院后完善术前检查，请相关专科处理相关内科疾病。受伤至手术时间平均5d，所有手术均由一 组手术医师完成，一般情况良好者尽早给予手术。患者术前常规行患肢皮牵引，根据患者骨折类型、全身状况、骨质疏松程度、行为及活动能力及经济状况等 选择合适的手术方式。
（1）DHS组仰卧于骨科牵引手术床上闭合复位，经C臂X线机透视下见骨折复位满意后，取股 骨近端外侧入路，显露大转子及股骨近端，在大转子顶点下 2.0～2.5cm处，135°定位器定位，保持前倾角，穿入导针于股骨头关节面下5～10mm。经C臂透视位置良好，导针位于股骨颈中央或偏下部，测量、选择与其匹配的DHS主钉，钻孔后置入主钉，钉 尾接套筒钢板，拧入加压螺钉，必要时可拧入辅助螺 钉增加其稳定性。
（2）PFNA组仰卧于骨科牵引手术床上外展内旋患肢牵引复位，Ｃ臂透视见复位满意后，取股骨大粗隆顶向上纵切口，长约4cm（如需切开复位，切口可上下延伸），逐层分离至大粗隆顶端后中 １／３ 交界处，透视下插入髓腔导针至股骨远端髓腔，用开口器开口至股骨近端髓腔，然后扩髓，置入长度合适的髓内钉，尾端平大转子顶。安装锁钉瞄准器，沿近 端锁孔向股骨颈内插入导针，此时导针位于中下 １／ ３的股骨颈纵轴线上为标准，侧位位于股骨颈正中， 沿近端锁孔向股骨颈内导针钻孔至股骨头软骨下0.5～1.0ｃｍ处，测深，打入螺旋刀片，最后根据骨 折稳定情况选择静力型或动力型远端锁钉。拆除瞄准器，安装髓内钉尾端螺帽。
（3）HHA（人工股骨头置换）组根据所选切口 为前后路而选择仰卧位或侧卧位，本组中大部分选 用髋关节后外侧切口，依层切开各层显露关节囊和骨折部位，尽量采用保留关节囊的方式切开关节囊， 行股骨颈截骨，取出股骨头，保留股骨矩约1.0～ 1.5ｃｍ左右．取出不能复位碎骨块，清除髋臼内的 软组织，保留大小转子部较大的骨折碎骨块，保留臀中肌在大转子顶端的附着点，屈膝内收内旋下肢，扩髓，以髓腔锉为支撑，用简单方法尽量固定转子部骨折块，可用钢丝环绕或捆!带固定。对小转子粉碎后内侧严重缺损者，采用股骨颈皮质骨或骨水泥填塞重建股骨矩，一般选用骨水泥股骨柄假体置入。如股骨矩完整，可选普通长度假体，如股骨矩已碎裂，则 选用长柄假体。
1.3 术后处理
患者术前半小时预防性使用抗生素，术后常规预防性使用抗生素 24ｈ；采用个体化联合镇痛，人工 关节置换组予常规抗凝10～35ｄ，防止静脉血栓形成。DHS组、PFNA组、HHA组术后24ｈ均可在床上坐起行足趾，踝关节主动活动股四头肌等长收缩训练，术后48ｈ可扶拐非负重行走，其中HHA组从术后第2天部分负重行走，逐渐过渡到完全负重行走。 而DHS组、PFNA组术后第1～3周部分持重行走。 骨折愈合后完全负重行走。对于年老体弱、心肺功能 较差、严重骨质疏松者避免过早负重，应采用个体化康复方案。
1.4 观察指标
观察并比较3种方法的手术时间、术中出血量、 术后下地有限负重时间和骨折愈合时间，用 Harris髋关节评分评评定患髋术后的功能，满分100分， ≥90分为优，80～90分为良，70～80分为中，＜70分为差。术后6个月进行评分。
1.5 统计学分析
应用统计学软件SPSS 13.0对结果进行单因素方差分析，手术时间、术中出血量、术后下地有限负重时间和骨折愈合时间等计量资料以（x+s）表示， 采用反差分析；术后并发症等计数资料采用x²检 验；组间比较应用 SNK检验，P＜0.05为差异有显 著性意义。
患者术后获得8～24月随访，平均13个月，其中术后各项指标比较情况见表2，如下：
术后各种术后并发症情况比较：住院期间无死亡病例，术后1年内11例死于心、脑、肺等疾病，其中关节置换组6例，DHS组4例，PFNA组1例。术后内固定并发症发生28（12.7％），其中DHS组15例，PFNA组11例，HHA组2例。见表3：
ITF是老年人最常发生的髋部骨折，发病率居典型三大骨质疏松性骨折（转子间骨折、脊柱压缩性骨折、桡骨远端骨折）之首，据统计转子间骨折绝 大多数为低能量损伤，最常见的病因就是跌倒和骨质疏松。由于老年人常合并骨质疏松及心血管疾病、糖尿病、肺部疾病等，自身体质差且多数骨折为不稳定型骨折，保守治疗极易发生髋内翻、肢体缩短 以及早期出现认知障碍、胃肠功能紊乱、（DVT）、肺部感染、泌尿系感染以及内科并存病恶化等，而且病死率较高。有报道ITF非手术治 疗死亡率较手术治疗高4.5倍，因此手术治疗，尤,其是早期手术已成为当前的治疗趋势。手术在获得骨折良好复位和可靠内固定的前提下，尽可能让患者早期活动，可减少并发症的发生，改善生活质量， 降低死亡率．目前ITF手术治疗以内固定（包括髓外 固定系统、髓内固定系统）及HHA为主，各手术的适应症及优缺点各不相同，各手术正确的适应症选择是手术成功的关键，在此基础上，手术时间、术中出血量、下地负重时间、麻醉方式等与术后死亡率及并发症发生率、术后功能密切相关。
3.1 DHS内固定
DHS起源于20世纪70年代，具有静力及动力双重加压作用，可保持股骨良好的颈干角，允许患者早期部分或完全负重，一直是一种ITF重要的手术治疗内置物，其滑动机制可以对骨折部位产生动力加压作用而促进骨折愈合。但DHS为偏心的钉 －板结构，固定于股骨上段外侧皮质上，起到张力带作用。但当股骨上段外侧皮质完整性破坏后，负荷几乎完全由钢板去承受，同时疏松的股骨头内骨质不能对螺钉进行把持，主钉易引起头切割，内固定也有可能断裂、松动、造成骨折移位、螺钉穿出股骨头等．本组有5例出现内固定失败，7例出现骨折畸形愈合或延迟愈合问题，1例出现浅表感染，2例 出 现DVT，总发生率为 18.3％，与文献报道基本类似。同时由于DHS内固定切口大，出血多，抗旋转能力差，力臂较长．结果表明DHS治疗Evans Ⅰ、Ⅱ型疗效肯定，失败率5％，而对于严重骨质疏松，粉碎性不稳定骨折，如EvansⅢ、Ⅳ型、Ｒ型骨折，颈后内侧皮质缺损，内置物断裂及切割，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率可达6％ ～19％，本组为18.3％，基本相似，不适合行DHS内固定。
3.2 PFNA内固定
在PFN的基础上设计的PFNA，自2005年10月应用于亚洲以来，由于其防旋、减少切割并允许早期部分负重而大量应用于临床。PFNA较好地克服了PFN、DHS钉的缺点，设计更合理。以螺旋刀片代替近端拉力钉，增大了把持力，减少切割与松动。多项生物力学研究示螺旋刀片比拉力螺钉更适用不稳定性粗隆间骨折，减少了切割与移位，特别是对于老年骨质疏松患者，而且该技术一经熟练掌握PFNA技术则手术操作简单、安全，手术时间短，出血少，螺旋刀片增加了支撑面积，确保更强的术后负重能力，显著降低内固定对骨的应力集中。即使骨质疏 松较严重，仍可有螺旋刀片牢固的锚固力。PFNA更适应于老年人、骨质疏松、骨折粉碎不稳定者。但内固定前骨折需获得良好复位，另外，主钉入钉时需保 持下肢内收15°牵引床上固定，但有些骨折只能在外展位才能复位，但此位置主钉则无法打入，所以内 收型骨折及大粗隆顶点处骨折不适宜 PFNA钉。本组患者疗效与其它文献报道的有一些不同，主要原因是手术技术上的失误及学习曲线长，其中1例感染和3例骨折延迟愈合本可通过技术手段减少 或避免。近期PFNA技术已相当成熟，并发症发生率已很低，PFNA内固定已成不稳定粉碎型骨质疏松性ITF的首选方法。
3.3 人工半髋关节置换（HHA）
HHA能迅速恢复关节功能，主要应用股骨颈骨折病人的治疗。但上世纪70年代以来HHA亦成为ITF的一种治疗方法，特别是作为ITF内固定失败病人的补救措施优势明显。但ITF是否一期行HHA存在较大争议，大多数骨科医生认为ITF行内固定效果良好，尤其现在较多新型内固定器材可以选择， 如PFNA-Ⅱ、Asian-IMHS、inter Tan、DHLS、LCP、LISS等。最重要的是微创方法可以完成此手术，只 需在牵引床上闭合复位，并术中借助 C臂或 Ｇ臂监视复位情况及进钉、穿钉情况。手术时间短，出血少， 头切出及退钉、断钉、“Ｚ”字效应、髋内翻等情况发生率低。本组PFNA组病人虽然并发症发生率高于HHA组，但严格选择手术适应症，熟练操作技术后 仍将取得较好的效果。一般衡量ITF治疗的最重要指标是视其是否创伤小、住院时间短、并发症少、病死率低、可早期下地活动及有利于功能恢复的优点。本组病人HHA组并发症发生率仅2.8％，下床活动时间三组最早，Harris评分最高，说明功能恢复最好，住院时间也是最短的。虽然手术时间在三组最长，但都在病人可忍受的范围内，所以HHA除了适应ITF内固定失败或骨不连、创伤性关节炎、ITF并髋关节（OA）或预期寿命短者、AVN等情况外，同样也适应于严重骨质疏松的新鲜 ITF患者。对年龄 ＞80岁严重 （OP）、术前可行走、能耐受一 次较大的手术患者，HHA可以作为一种选择，能使患者早日下床活动，减少并发症的发生，可提高生活质量。但HHA亦有其缺点：手术难度相对较大，如手术中骨性标志不明确，难以确定前倾角和下肢长度；骨水泥易外溢至骨折断裂隙中影响骨愈合，比较常见诸如骨水泥反应综合症、假体脱位、松动、感染等问题。众多学者对内固定及关节置换进行了对比研究，Chan采用随机对照进行了综合比较，认为两者在各方面均近似，因此，认为HHA是传统内固定术良好的替代。结合现有文献，作者认为对于患者身体状况较好，骨质稳定者，可选择DHS或PFNA，但 对于严重OP，不稳定粉碎性ITF，同时病人身体难以耐受HHA者，PFNA可作为首选，而对于严重OP，不稳定ITF，但病人身体状况较好，术前可行走， 能耐受手术的80岁以上老人，HHA是首选。总之ITF治疗方法应考虑患者年龄、健康状况、骨质疏松程度、骨折稳定与否、是否有手术禁忌症等。目前的观点是ITF患者主张其手术治疗，宜尽早手术治疗， 最好在24ｈ内完成手术，并尽早进行康复干预。
［参考文献］略
刘彦
医学博士
医学博士，广东省中西医结合医学会关节病委员会委员，广东省医疗行业协会创伤骨科管理委员会第一届青年委员会常务委员，江门市中医药学会骨伤科分会委员、秘书，中国国民党革命委员会民革江门市委会医卫总支副主任委员；擅长四肢骨折以及关节骨病的诊断与治疗。
其他作者：陈述祥， 陈丽君
