手外伤属于骨科常见损伤，在骨科急诊病人中，手外伤约占就诊人数的四分之一，比如常见的擦伤、撕裂伤、挫伤、肌肉拉伤、关节韧带扭伤、骨折及关节脱位等，每种外伤的处理各有特点。如何在外伤后第一时间做好有效的处置，保证患者恢复常规功能、提高患者生活质量尤为重要。今天早读就为大家详解常见手外伤的诊断及治疗策略，值得值得学习借鉴！
手部解剖结构
手部基础的解剖结构包括骨骼与关节、肌肉、神经、血管等组成。
（1）骨骼和关节
手部具有 27 块骨头和 19 个关节。27 块骨头包括：5 块掌骨、14 块指骨以及 8 块腕骨；关节包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、 掌骨间关节、掌指关节和指间关节。其中以第一腕掌关节尤为特殊，属于鞍状关节，构成拇指对掌和对指活动。
此外，手各关节的稳定性主要由韧带、关节囊提供，它们是手的解剖结构中不可忽略的一个成分。27 块骨头和 19 个 关节组成了整个手部的骨性及关节结构，为手功能的实现提供了结构基础。
（2）肌肉
手部肌肉由手内肌肌群和手外肌肌群所组成，一共有28块肌肉。手内肌均起自手部， 包括大鱼际肌群、小鱼际肌群、拇内收肌、4条蚓状肌和3条掌侧、4 条背侧的骨间肌。
其中，大鱼际肌群又包括了拇短展肌、拇短屈肌和拇对掌肌；小鱼际肌群则包括小指外展肌、 小指屈肌、小指对掌肌和掌短肌。手外肌大多起自于前臂或肱骨内外上髁，包括：
①位于手部掌侧的屈肌，主要有四条指深屈肌和四条指浅屈肌以及拇长屈肌；
②位于手部背侧的伸肌，主要有四条手指的总伸肌以及小指伸肌和食指伸肌。
（3）神经
手部的运动功能依赖于神经的支配。支配手部肌肉的神经主要有尺神经、桡神经和正中神经。
正中神经支配四块指浅屈肌、拇长屈肌以及桡侧的两条指深屈肌和蚓状肌，大鱼际的三块肌肉也由正中神经支配，正中神经损伤易形成“猿手”。
桡神经主要是负责手部的外在伸肌、四块指伸肌、食指伸肌、小指伸肌以及拇长/短伸肌、拇长展肌，桡神经损伤易形成 “垂腕”。
（4）脉管系统
手部的血管供应主要来源于尺动脉、桡动脉、骨间前动脉和骨间后动脉的分支，这些血管在腕部形成动脉网，在掌部形成动脉弓。
手外伤常见的损伤原因及特点
1.刺伤 由尖、锐利物造成，如钉、针、竹签等。其特点是伤口小，可达深部组织，并可将污染物带入造成感染，可引起神经、血管损伤，易漏诊，应高度重视。
手外伤的检查
(1)皮肤的颜色与温度：如与周围一致，则表示活力良好；呈苍白、青紫、冰凉者，表示活力不良。
(2)毛细血管回流试验：手指按压皮肤时，呈白色，放开手指皮肤由白很快转红，表示活力良好；正常组织撤除压力后，由白色变为潮红色的时间≤2秒。若皮肤颜色恢复慢，甚至不恢复，则活力不良或无活力。
(3)皮肤边缘出血状况：用无菌纱布擦拭或修剪皮肤边缘时，有点状鲜红色血液渗出，表示皮肤活力良好。如不出血，则活力差。
2.肌腱损伤的检查
由于手部有伸、屈肌腱及不同平面之分，当损伤后，表现不一。
首先是手部休息位姿势改变，如屈指肌腱断裂，该指伸直角度加大；伸指肌腱断裂，该指屈曲角度加大；屈伸肌腱的不平衡导致手指主动屈伸指功能障碍。
特殊部位的肌腱断裂可出现典型手指畸形。在掌指关节部位的屈指深浅肌腱断裂，手指呈伸直位，伸指肌腱断裂时其呈屈曲位；近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节屈曲；中节指骨背侧伸肌腱损伤时远侧指间关节屈曲呈锤状指畸形(图60-3)。对于手腕背伸、掌屈，由于多条肌腱参与活动，其中一条断裂，可不表现功能障碍。对于掌指关节的屈曲活动可由手部骨间肌、蚓状肌屈掌指关节功能替代，当屈指深浅肌腱断裂可不受到影响。
3.神经损伤的检查
臂丛神经的终末支为正中神经、尺神经和桡神经，支配手部的运动和感觉。在腕平面及以远，正中尺神经支配手部内在肌及感觉，而桡神经仅支配感觉(图60-5)。
正中神经损伤其运动功能障碍表现为拇短展肌麻痹所致的拇对掌功能及拇、示指捏物功能丧失；感觉障碍位于手掌桡侧半，拇、示、中指和环指桡侧半掌侧，拇指指间关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧。
尺神经运动功能障碍为第3.4蚓状肌麻痹所致的环、小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征，即示指与拇指对指时，表现示指近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，而拇指的掌指关节过伸、指间关节屈曲；感觉障碍位于手掌尺侧、环指尺侧及小指掌背侧。桡神经损伤感觉障碍位于手背桡侧和桡侧2个半指近侧指间关节近端。
4.血管损伤的检查
了解手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动状况。
若为动脉损伤则表现为皮肤颜色苍白、皮温降低、指腹瘪陷。毛细血管回流缓慢及消失、动脉搏动减弱或消失。若静脉回流障碍，则表现为皮肤青紫肿胀、毛细血管回流加快、动脉搏动存在。
由于手部尺、桡动脉组成的掌浅弓、掌深弓加之侧支循环丰富，因此单独的尺、桡动脉损伤，不易引起手指血供障碍。Allen 试验是判断尺、桡动脉吻合通畅的有效方法之一。
具体方法：让病人用力握拳，检查者两手拇指用力分别按压阻断腕与前臂交界处的尺、桡动脉，让病人手掌放松伸指，此时手掌部皮肤苍白，然后放开尺动脉，手掌迅速变红。重复上述试验，放开桡动脉，得到相同结果则表明尺桡动脉吻合通畅。否则，可能为动脉损伤或解剖变异。
5.骨关节损伤的检查
X线平片检查最为重要，除常规正侧位摄X线平片外，还应加特殊体位摄照。如：斜位、舟骨位以防骨的重叠阴影干扰。CT检查适用于复杂腕骨骨折，MRI检查适用于韧带及三角纤维软骨复合体损伤。
检查手部各关节活动时，以关节伸直位为0° ，注意双侧对比。不同关节活动度不一，正常情况下，腕关节掌屈50°~60° ，背伸50°~60° ，桡偏25° ~30°，尺偏30°~40°。
两腕关节活动度的对比，可将两手掌合拢用力伸腕和两手背合拢用力屈腕，分别观察双侧腕关节的掌屈和背伸活动度的差别。
拇指掌指关节屈伸范围大者可达90°，一般为30° -40° ，指间关节为80° ~90°。
手外伤的处理原则
手外伤的现场急救
手外伤现场急救处理原则包括止血、创口包扎、局部固定和迅速转运。
1.止血 手外伤创面出血，甚至腕平面的尺、桡动脉断裂出血，均可通过局部压迫达到减少出血的目的。因此采用局部加压包扎是手外伤最简单而行之有效的止血方法。禁忌采用束带类物在腕平面以上捆扎，捆扎过紧、时间过长易导致手指坏死；另外若捆扎压力不够，只将静脉阻断而动脉未能完全阻断，出血会更加严重，故这是一种错误的方法。
2.创口包扎 采用无菌敷料或清洁布类包扎伤口， 避免进一步污染。创口内不宜用药水或消炎药物。
3.局部固定 可因地制宜、就地取材，如木板、竹片、硬纸板，固定于腕平面以上，以减轻转运途中疼痛，防止组织进一步损伤。
4.迅速转运 赢得处理的最佳时间。
常见手外伤的处理
（1）腕关节周围骨折脱位
神经阻滞。横断面（箭头，左侧）和纵（箭头，右侧），超声波视图可以看到正中神经；在超声引导下给予正中神经阻滞（中）。
受伤引起的疼痛可以使手的检查和修复非常具有挑战性。周围神经阻滞可改善疼痛控制，减少并发症，并减少患者在急诊中停留的时间，而使用超声引导可准确定位神经阻滞并缩短时间缓解疼痛。此外，使用神经阻滞通常会减少所需麻醉剂的总量。在通过适当的感觉分布对神经进行超声波鉴定后，将麻醉剂注射到神经周围，注意不要注入神经本身。急诊中经常用来限制一根手指受伤。
（2）腕舟骨骨折
（3）槌状指
（4）拳击手骨折
第五掌骨基底部骨折(Boxer Fracture，本奈骨折、贝奈特骨折)
（5）甲床裂伤
（6）甲沟炎
（7）甲下血肿
（8）咬伤
图像显示狗咬伤。
挤压伤和周围损伤是隔室综合征最常见的两种机制，其中组织增加骨筋膜室内的液压，可能导致肌肉和神经系统死亡。手上有10个小室，小鱼际，鱼际，内收肌，背间骨间（×4）和掌侧骨间（× 3），其中任何一个都可能受到影响。
间隔综合征的存在通常是在传统的“6 P”的基础上确定的：疼痛，苍白，感觉异常，体温过低，瘫痪和无脉搏。然而，这些体征的敏感性和特异性很低。其他线索包括尽管药物治疗疼痛恶化，疼痛与损伤不成比例，触诊时隔室紧张，以及任何神经或血管损伤迹象。筋膜切开术是标准治疗方法。
（9）猎人拇指
Gamekeeper / Skier Thumb，猎人拇指（守门员指、滑雪指）
（10）高能量手腕受伤
（11）高压注射伤
（12）化脓性屈肌腱鞘炎
（13）创伤性部分或全指截肢
关于断指的保存
断指经冷藏保存可降低组织的新陈代谢，减慢组织变性，为断指延长缺血时间创造了条件。因此，指体离断后怎样保存有着重要的意义。断指保存大致有以下几种情况：
1）近地伤员的断指保存
伤员手指一旦离断，所在单位卫生机构或保健人员，对伤手做简单加压包扎，把断指用消毒纱布或清洁敷料作一简单包裹即送医院。伤员受伤到求诊时间一般在1-2小时左右。入院后凡有再植条件者，医护人员会把断指用无菌纱布包裹，置4℃冰箱内冷藏保存，进行再植手术，以缩短断指缺血时间。
2）远地伤员的断指保存
切忌把断指直接放入冰筒或盛有冰糕的冰瓶内，也决不能把断指浸泡在各种消毒液及生理盐水中，也不宜把断指藏在腋下或任意放在口袋里。由于缺乏知识，指体保存不良，易导致指体污染严重，甚至血管、神经、肌腱已干固，无条件再植。
声明：本文为综合整理，部分内容来源于医疗互动，仅用于学习交流！
