心肌桥，其实没你想的那么简单！

2021

02.07

06:10:00

作者

kut

心肌桥是一种先天性异常，心外膜冠状动脉（多见于前降支）近段或中段被浅层心肌覆盖，行走一段短距离后又暴露于心肌外，被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉，覆盖于冠状动脉上的浅层心肌被称为肌桥，就像—座桥梁横跨于冠状动脉之上。

壁冠状动脉也可见于对角支或左回旋支及钝缘支，较少见于右冠。壁冠状动脉段虽较少发生动脉粥样硬化病变，但其近端易于发生动脉粥样硬化，这可能是因为肌桥近端管腔内压力常高于正常冠状动脉内压力，受剪切应力的损害有关。

冠状动脉造影发现壁冠状动脉管腔在心脏收缩期时明显小于其在舒张期时的管径，轻者收缩期管径为舒张期管径的60%～70%、重者小于25%，甚至完全闭塞。

心肌桥，其实没你想的那么简单！

心肌桥最常出现于左冠状动脉前降支，这可能因左前降支胚胎发育期位于心肌内，且左前降支行程较长，走行相对复杂以及与前壁心肌组织较为肥厚等因素有关。

近年来越来越多的报道显示心肌桥可以导致心肌缺血、传导阻滞、心肌梗死，甚至导致心源性猝死，心肌桥并不是无害的良性变异。

国内外学者研究发现，壁冠状动脉收缩期的管径受压缩窄程度与心肌桥的深度明显相关，而与心肌桥的长度无明显相关，提示心肌桥的深度较长度而言是影响临床症状的重要因素。

心肌桥，其实没你想的那么简单！

（图源：中国知网）

临床表现

心肌桥的临床表现与分型密切相关，轻者可无症状，重者可引起心肌梗死、心肌顿抑、房室阻滞、室性心律失常、晕厥以及猝死等。

1．表浅型

因心肌桥薄而短，对冠状动脉血流影响较小，多数可无心肌缺血症状或心电图改变。

2．纵深型

因心肌桥厚而长，对冠状动脉血流影响大，而出现心绞痛，心电图出现心肌缺血的ST-T改变，如果心肌桥并发冠状动脉粥样硬化斑块破裂或继发血栓形成，则可出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变，心肌桥合并快速型心律失常时更易发生心肌缺血。

心肌桥也可与心肌病、冠心病等其他疾病并存，有研究表明心肌桥患者冠状动脉易诱发痉挛。

诊断要点

心肌桥被认为是一种正常的解剖变异，然而一部分心肌桥可引起心肌缺血甚至猝死。

以往认为诊断心肌桥的金标准是冠状动脉造影，主要依据为至少在一个投照体位上发现冠状动脉呈典型的一过性收缩期狭窄甚至闭塞，而舒张期管径正常，所谓的“挤奶效应"，然而冠状动脉造影对心肌桥的检出率为0.5%~16.1% ，较尸检结果15%~85%明显偏低。

一般认为主要是浅表的心肌桥并不能引起明显的“挤奶效应”而易被漏诊。

1．冠状动脉造影与CT血管成像

冠状动脉造影主要根据收缩期该节段血管腔被挤压，而舒张期该段血管腔完全或部分恢复正常，即所谓“挤奶现象”。

心肌桥，其实没你想的那么简单！

（心肌桥的“挤奶现象”）

冠状动脉CT血管成像可以直接观察冠状动脉与心肌的关系，通过显示冠状动脉血管节段性走行于心肌内而诊断心肌桥。

心肌桥，其实没你想的那么简单！

心肌桥在冠状动脉CT血管成像上表现为：

壁冠状动脉在心肌内走行一段距离后又浅露于心肌表面，即“上下台阶征”。
壁冠状动脉较邻近两端正常走行的血管略细，边缘稍模糊。

心肌桥是覆盖于壁冠状动脉上的等密度软组织结构，采用多排螺旋CT的曲面重组技术、血管探针技术可明确判断心肌桥的整体结构，也可同时测定壁冠状动脉的长度，在收舒期的狭窄程度及检测心肌桥的位置及深度。

2.冠状动脉腔内超声检查

冠状动脉腔内超声可准确评估壁冠状动脉血管的解剖结构，了解其管腔横切面在心动周期中的形态变化。

在心肌桥血管腔内超声影像上发现壁冠状动脉处均有特征性的低回声或无回声的“半月形”暗区，位于心外膜和血管壁之间，被称为“葛氏现象”。

心肌桥，其实没你想的那么简单！

（心肌桥的“葛氏现象”）

3．冠状动脉腔内多普勒检查

冠状动脉腔内多普勒能准确而清晰地显示壁冠状动脉血流速率的变化，心肌桥处血流呈现特征性的舒张早期指尖样前向血流，即所谓的“指尖现象”。

其特征为舒张早期血流急剧增加，随后血流迅速下降，舒张中期至末期血流相对平稳。当收缩期一开始，血流速率再次迅速下降，在严重病例中血流停止，甚至产生逆向血流。

血流速率的舒张期/收缩期比值显著升高，这些形成了壁冠状动脉血流动力学的特征性表现。

心肌桥，其实没你想的那么简单！

（心肌桥的“指尖现象”）

治疗方案和原则

心肌桥一般来说预后较好，未合并冠状动脉粥样硬化者中约有12%患者有心绞痛症状，偶有引起急性心肌梗死、运动后室性心动过速或猝死报道，所以心肌桥并不一定都是良性，有症状者应给予适当治疗。

1．β受体阻滞药和钙通道拮抗药，如维拉帕米和地尔硫草对收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛可能有效。

2．硝酸酯类增加心肌桥处血管的逆向血流，减少冠状动脉血流储备，加重心肌缺血，故一般不建议使用。

3．抗血小板聚集药用于合并冠心病患者。

4．如果药物治疗无效时，可以考虑在壁冠状动脉内植入支架，以缓解症状。但支架再狭窄和冠状动脉穿孔等并发症的发生率高，因此介人治疗并不是最好的选择。

单纯的PTCA对心肌桥毫无意义，如选择介入治疗应选用药物洗脱支架，并注意支架直径不宜过大、扩张压力不宜过高，目前观点大多不主张支架植入。

5．如在心肌桥近端冠状动脉有粥样硬化狭窄病变，行PCI术应注意在壁冠状动脉内发生血栓的潜在性危险。

6．外科手术―经药物治疗仍有缺血证据的患者宜先行冠状动脉内超声(IVUS）检查，以确定有无合并动脉粥样硬化斑块，对于单纯心肌桥患者心肌桥松解术是有效的方法。

然而，心肌桥松解术止血困难，冠状动脉不易游离，术后瘢痕组织可加重局部压迫，亦有导致室壁瘤的可能。

对于合并动脉粥样硬化斑块的心肌桥患者CABG可能是较好的选择，但CABG术后远端冠状动脉亦可出现竞争血流。

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