骨质疏松性骨折是非常常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的严重阶段，具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点。而目前的诊疗现状是诊断率低、治疗率低、治疗依从性和规范性低。今天早读我们就重点来讲解骨质疏松性椎体骨折的规范化治疗，值得学习借鉴！

为什么会这样？

治疗是否规范？

（一）概述

（1）定义：

骨质疏松症导致椎体骨密度和骨质量下降，骨强度减低，受到轻微暴力即发生的椎体压缩骨折。

骨松椎体骨折（OVCF）是骨质疏松骨折中最常见的类型。

（2）特点：

• >50岁老年人多见，以绝经后妇女居多；

• 好发于胸腰段，L1最多；

• 常自行发生或由微小损伤引起。

（二）临床表现

（1）主要症状：

• 胸、腰背部疼痛；

• 症状多样化：腹部，肋间疼痛等。

（2）常见体征：

• 棘突压痛、叩击痛；

• 身高降低；

• 脊柱后凸畸形，矢状面失衡。

（三）辅助检查

（1）影像学检查：

X线平片--骨折大体形态

CT--骨折程度及四壁完整性

MRI--神经压迫；区分新鲜、陈旧骨折

ECT--不能行MRI检查者；鉴别肿瘤，区分新鲜或陈旧骨折

骨密度测定-金标准（骨松诊断）

• 双能X线骨密度测量法(DXA)

• 测量腰椎、髋部和腕部的骨密度

骨质疏松的诊断标准

基于DXA测定：

（2）实验室检查

（一）保守治疗

（1）适应证：

• 脊柱稳定性良好 

• 无神经系统损伤 

• 无法耐受手术

（2）方 法：

复位：过伸位 

固定：佩带支具 

功能锻炼：伤后6周，支具支持下逐步功能锻炼

（二）开放手术治疗

椎弓根钉-棒系统内固定

（1）适应证：

• 能耐受手术 

• 骨折不稳定或需要矫形 

• 脊髓压迫或椎管狭窄

（2）钉棒内固定注意：

• 延长固定节段

• 把持力-置钉贴近上终板 

• 特制螺钉（皮质骨螺钉，骨水泥钉等） 

• 骨水泥加强

（三）微创手术治疗

经皮椎体成形术(Percutaneons Vertebroplasty, PVP)
经皮椎体后凸成形术(Percutaneons Kyphoplasty，PKP)

优点：

• 快速缓解疼痛；

• 即刻固定；

• 早期活动。

缺点：

• “畸形”固定；

• 骨水泥渗漏率高达30%-67%。

（1）PVP/PKP 适应证：

• 各种原因引起椎体压缩性骨折 

• 椎体转移瘤导致疼痛者 

• 椎体侵袭性血管瘤疼痛明显者

（2）PVP/PKP 注意事项：

• 年龄>55岁；

• 每次不超3个椎体，骨水泥总量<25ml；

• 单侧手术，水泥过中线；

• 防渗漏（梯度注射等），防骨水泥松动。
  

（3）骨水泥松动：

1）相关因素分析：

• 骨折节段部位 

• 后凸畸形 

• 骨水泥刚性太强

• 骨水泥椎体内分布

• 应力集中

• BMD降低

• 椎体内裂隙/椎体骨坏死（kummell氏病）

• 未规范的抗骨质疏松治疗

2）处理：

• 开发新的骨水泥品种

• 注意良好的骨水泥分布

• 注意骨与水泥的界面良好交联

• 抗骨质疏松治疗，提高BMD

椎体成形术后骨水泥松动的治疗有多种方式，根据病人情况而定：保守治疗、再次PVP、取出骨水泥后内固定。

骨水泥松动在Kummell氏病术后最常见，对于Kummell氏病的患者应根据患者的身体状况制定合理的手术方案。

（4）Kummell氏病手术治疗建议：

1）身体状况较好的，建议行开放钉棒固定手术

• 经病椎经椎弓根植骨+长节段固定

• 骨水泥强化椎弓根螺钉短节段固定

• 病椎切除+钛网植骨+长节段固定

• 病椎VP/KP+长节段固定

• 病椎VP/KP+骨水泥强化椎弓根螺钉短节段固定

1.经病椎经椎弓根植骨+长节段固定

诊断：

1.腰椎压缩骨折

2.骨质疏松症                    

3.精神分裂症

手术：腰椎骨折切开复位植骨内固定术+ 取髂骨术  

2.骨水泥强化椎弓根螺钉短节段固定

3.病椎切除+钛网植骨+长节段固定

4.病椎VP/KP+长节段固定

5.病椎VP/KP+骨水泥强化椎弓根螺钉短节段固定

2）身体状况较差的Kummell氏病患者，可行PVP,PKP

• 身体状况较差的，行PVP或PKP，术中注意骨水泥的渗漏；首选PVP。

• 骨水泥要有附着点，特别注意椎弓根内留骨水泥。

3）PVP/PKP并发症

PVP骨水泥进入椎间盘

PKP时骨水泥渗漏进入椎管

PVP骨水泥进入血管

另外，骨水泥还有进入颅内、心包、硬膜下蛛网膜外等部位。希望引起大家重视！

（四）药物治疗：抗骨质疏松药物

（1）基本药物

• 钙剂
  

• 维生素D

（2）抑制骨吸收

1.二膦酸盐类 ：

• 阿仑膦酸盐（福善美）

• 唑来膦酸盐 

2.降钙素：

• 鲑鱼

• 鳗鱼 

3.雌激素 ± 孕激素 

4.选择性雌激素受体调节(SERM) ：易维特（雷洛昔芬）

（3）促骨形成

• 活性维生素K2【固力康】   
  

• 复泰奥【特立帕肽，甲状旁腺激素】
  

• 其他：中药等
  

建议：对确诊为骨质疏松症的患者，需进行血液CTX、P1NP、骨钙素等检查，根据骨代谢指标情况合理用药；定期复查（3个月，半年……）。

骨代谢标志物

例1：

女性患者，81岁，全身多处骨质疏松骨折。

例2：

女性患者，61岁，绝经年龄：38岁。

治疗前骨密度

经过应用钙尔奇D、罗盖全及其他抗骨质疏松药物治疗16个月后，检查结果如下：

1）治疗后骨标志物

2）治疗后骨密度

（五）骨松治疗用药建议

1）如CTX↑，说明患者处于高分解状态，需应用抑制破骨细胞功能药物（双磷酸盐，降钙素，雌激素等）。

2）如P1NP↓，说明患者处于低成骨状态，需应用促进成骨细胞功能药物（维生素K2，复泰奥等）。       

3）如CTX和P1NP均在正常范围内，以用促成骨细胞药物为主，或按序贯用药方案用药。

4）钙剂，维生素D为基础用药。不建议相同作用机制的药物同时应用。

1.骨松椎体骨折是病理性骨折。

2.OVCF的治疗PVP/PKP更具优势，但要注意防治并发症。

3.手术前后进行抗骨质疏松治疗。

4.根据骨代谢指标合理用药。

声明：本文为好医术作者原创整理自陈允震老师（山东大学齐鲁医院）《骨质疏松性椎体骨折的规范化治疗》课件，仅用于学习交流，未经授权禁止转载！