（一）基本概述

• 占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%

• 肘关节活动度减少50%，上肢功能减少80%

• 最复杂的关节之一，肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节

治疗目标：稳定、有力、无痛、活动范围良好的肘关节。

（二）解剖特点

1.解剖生理特点

• 肱骨远端向下变薄，向两侧变宽、变厚；

• 外髁与肱骨长轴形成向前30°~50°的前倾角；

• 内外髁与滑车关节之间形成一薄的骨片；

• 滑车关节略低于肱骨小头；

• 肘关节伸直时呈现5°~7°外翻角，称生理性携带角（或提携角）；

• 肱骨内外髁各形成一个骨性隆起，即肱骨内上髁（前臂屈肌总肌腱附着点）和外上髁（前臂伸肌总肌腱附着点）；

• 内上髁后面是尺神经沟的组成部分。

正常肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与鹰嘴突三点在一条直线上时，屈肘90°位时此三点形成一个等腰三角形。

滑车轴相对于肱骨长轴在男性近94°，女性近98°。滑车轴相对于内外侧髁的连线向外旋转3°~8°。

2.骨骺血供特点

• 肱骨内、外髁和内、外上髁骨骺内的血管呈向心性分布；

• 肱骨小头和滑车骺软骨交界处血管呈纵向分布；

• 鹰嘴窝脂肪垫内丰富血管网，在近骺软骨的部位形成弓背向下的血管弓，该弓发出数条大血管呈放射状进入骺软骨内。

（三）应用解剖

1.体表测量和活动度

• 肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、肱骨外上髁呈一定的对位关系；

• 肘关节脱位时，这种对位关系发生改变；

• 屈伸0°~150°，旋前旋后80°/85°；

• 骨折治疗后，最低限度屈伸30°~130°，旋前旋后50°/50°

2.“三柱”理论

• 内侧柱：同肱骨干大约有45°的成角，远端形成内上髁

• 外侧柱：同肱骨干成20°角，远端包含肱骨小头

• 滑车：连接拱的部分，4°~6°外翻

注意：恢复滑车的宽度

3.内固定物安放位置的考量

以“三柱”理论为基础

• 垂直安放：考虑到肱骨远端形态

• 平行安放：考虑“拱门”生物力学

“垂直”、“平行”之争

4.前后“三窝”

• 鹰嘴窝：保证肘关节伸直活动范围

• 冠突窝、桡骨窝：保证肘关节屈曲活动范围

内固定物避免进入“三窝”

5.肘关节的运动

• 铰链式关节：手可放置在空间任何位置

• 肱骨远端及尺骨近端前倾：保证屈伸范围

• 提携角：10°~15°

6.肘关节的稳定结构

• 伸直：鹰嘴与鹰嘴窝、前方关节囊及韧带、屈肌的张力

• 屈曲：屈肌的挤压、冠突与冠突窝、后方关节囊、伸肌的张力

• 内外翻：滑车与尺骨半月形切迹、内侧副韧带、肱骨小头与桡骨头、外侧副韧带

（四）损伤机制

1.直接暴力：

• 年轻人高能量损伤

• 中老年人肘关节直接撞击

2.间接暴力：

• 年轻人的运动损伤

• 中老年人上肢伸直手部着地

3.骨折线方向与受力因素分析：

• 屈曲小于90°：前臂接受负荷，单柱或单髁骨折

• 屈曲超过90°：鹰嘴接受负荷，髁上或双柱粉碎骨折

（五）骨折分型

1.AO分型

A型：关节外骨折

B型：部分关节内骨折

C型：完全关节内骨折

27个亚类，61小类

2.肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折--Bryan&Morrey分型

I型：肱骨小头完全骨折，可伴有滑车外侧的少量累及

Ⅱ型：肱骨小头前方骨软骨骨折，仅带有少量软骨下骨

Ⅲ型：肱骨小头压缩骨折或粉碎骨折

Ⅳ型：肱骨小头冠状骨折延伸至内侧累及绝大部分滑车

3.肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折--David Ring分型

I型：骨折仅累及肱骨小头及外侧滑车

Ⅱ型：Ⅰ型骨折合并外上髁骨折

Ⅲ型：Ⅱ型骨折合并肱骨小头后方的外侧柱骨折

Ⅳ型：Ⅲ型骨折合并滑车后部骨折

Ⅴ型：Ⅳ型骨折合并内上髁骨折

（六）骨折评估

1.临床评估

• 肘关节严重肿胀，体表标志往往不能清楚触及

• 粗略判断尺骨鹰嘴、内外侧髁是否呈现等腰三角形，除外关节脱位

• 不要尝试反复诱发骨擦音，可能引起血管神经损伤

• 近端骨折块末端可能损伤桡动脉、正中神经及桡神经

• 严重肿胀时，要检测是否发生骨筋膜间室综合征

2.影像学评估

• X线正位：肱骨远端，但桡骨头内侧、桡骨颈部分与尺骨近端重合

• X线侧位：桡骨头、肱骨小头、尺骨鹰嘴和脂肪垫

• X线外斜位：减少尺桡骨间影像重叠

• X线内斜位：鹰嘴和冠状突

• CT扫描：对临床决策有指导意义，常规行CT扫描并三维重建

（七）手术指征及目的

1.无移位的A1型髁上骨折可行保守治疗，其他干骺端和关节内骨折多数需手术治疗。

2.恢复稳定的、有力的、无痛的活动范围良好的肘关节。

3.关节面解剖复位、重建肱骨远端解剖形态、坚強固定、早期全程的功能锻炼。

4.所有同时累及内外侧柱的肱骨远端骨折均需使用双钢板固定(垂直、平行)。

5.合并血管神经损伤或开放骨折需急诊手术，制动时间延长，增加异位骨化发生概率。

（八）手术治疗

1.体位及术前准备

• 全身麻醉或臂丛麻醉

• 健侧卧位、腋下垫枕，保护神经

• 患肢上臂置于托架上，前臂悬空下垂

2.切口体表投影

• 肘后正中切口

• 尺骨鹰嘴尖端以上10cm处向下

• 经尺骨鹰嘴外侧再向远端延伸5cm

• 在尺骨鹰嘴尖部歪向外侧，避免瘢痕位于负重区

3.入路选择

根据骨折不同类型选择合适的入路，在保证手术效果的前提下尽量减少损伤。

• 前侧入路：血管和神经并发症发生率很高，用于肱动脉及正中神经探查

• 内侧入路：A1.2,A1.3,A2.1,A2.2等涉及内上髁、内侧髁的简单骨折

• 外侧入路：A1.1,B1等涉及外上髁、外侧髁的简单骨折

• 后侧入路：具有可延展性，可暴露肘关节内、外侧及关节面，正门在后方

1）肱三头肌劈开入路

• 切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣

• 游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支

• 由近至远纵行切开肱三头肌和肌腱

• 锐性剥离肌腱在尺骨鹰嘴上的附着

2）经肱三头肌两侧入路

• 切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣

• 游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支

• 分离肱三头肌内侧间隙，向外牵开，尺侧窗

• 分离肱三头肌外侧间隙，向内牵开，桡侧窗

3）向外翻转肱三头肌入路

• 切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣

• 游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支

• 沿肱骨内侧缘，剥离肱三头肌，切开前臂筋膜

• 骨膜下游离肱三头肌在鹰嘴的附着

4）尺骨鹰嘴截骨入路

• 切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣

• 游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支

• 显露并切开肱尺关节后侧关节囊，“裸区”

• “V”形尺骨鹰嘴截骨，尖端朝上肢远端

• 术毕，克氏针张力带方式固定尺骨鹰嘴

5）尺骨鹰嘴的关节面“裸区”

在尺骨的半月形切迹上，尺骨鹰嘴尖和冠状突尖的连线中点附近，有一个无关节软骨或很少关节软骨覆盖的区域，称为“裸区”，该处截骨，可减少对关节软骨的破坏。

4.骨折的复位与内固定--平行钢板原则

• 每一枚螺钉都应通过钢板置入

• 每一枚螺钉都需要固定到对侧骨折块

• 每一枚螺钉都应该足够长

• 每一枚螺钉应固定尽可能多的关节内骨折块

• 远端骨折块应尽量用多枚螺钉固定

• 固定远端骨折块的螺钉要实现相互交锁，从而实现内外侧柱的角度稳定，将两柱相连

• 接骨板要加压固定肱骨髁上骨折

• 接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足够强度和刚度，不发生断裂和折弯

5.闭合切口

• 尺神经前移至皮下，或制备新的神经筋膜孔道

• 尤其是术前就有尺神经损伤症状的患者

• 避免尺神经滑动至鹰嘴后方

• 否则肘部接触硬物易出现麻木不适

• 常规放置引流

6.肘关节置换术

• 高龄肱骨远端骨折患者，骨折明显移位或严重粉碎，术后难以维持稳定性

• 一些C3型骨折的患者，无法重建关节面，或无法获得稳定的固定满足早期功能锻炼的需要时

（九）术后并发症防治

1.常见并发症：肘关节活动受限、骨折不愈合、骨折畸形愈合、神经损伤及伸肘装置破坏。

2.熟悉解剖、精细操作：注意辨认血管神经、尺神经前移。

3.获得解剖复位：

• 关节面形态和正确的力线，恢复肘关节内在稳定性

• 关节面骨质丢失，不应水平方向使用加压蝶丁

4.干骺端和骨干的固定：如骨质疏松或粉碎严重，可适当短缩，双钢板固定。

5.内置物的选择：应有足够强度，加压、重建、锁定钢板联合应用，1/3管型板强度不足易失败。