股骨颈骨折对于骨科医生来说是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，大部分学者认为65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈头下型骨折造成的血运影响最为严重，对于股骨颈头下型骨折的治疗，闭合复位内固定技术仍是目前临床上常规采取的手术治疗方法。良好的复位有利于稳定骨折，促进骨折愈合、预防股骨头坏死。

（一）基本概述

1.股骨近端血供

• 股骨头圆韧带动脉

• 旋股内、外侧动脉的分支：支持带血管

• 股骨干滋养动脉升支

2.股骨颈骨折的损伤机制

• 轻微外伤：最常见，＞90%，多见于老年人，通常是从站立位置跌落

• 交通事故或高出坠落

• 病理性骨折

• 疲劳骨折

3.骨密度

股骨近端骨量减少的辛格指数

（二）股骨颈骨折分型

1.骨折部位：

• 头下型骨折

• 经颈骨折

• 基底部骨折

2.Garden分型

Ⅰ型：不完全骨折或外翻嵌插骨折
Ⅱ型：完全骨折但前后位和侧位片无移位；
Ⅲ型：完全骨折并部分移位，股骨头骨小梁与髋臼小梁方向一致；
Ⅳ型：完全移位，股骨头的骨小梁平行于髋臼小梁。

3.Pauwel’s  Angle

Pauwel Ⅰ：Pauwel角＜30°，稳定性骨折；
Pauwel Ⅱ：Pauwel角30-50°，中间型；

Pauwel Ⅲ型：Pauwel角＞50°，不稳定性骨折

4.分类

• 未置换股骨颈骨折：

  一个真正无移位的骨折

  一个冲击外翻股骨颈骨折

• 移位的股骨颈骨折

• 股骨颈疲劳性骨折

• 股骨颈病理性骨折

（三）临床表现

病史：外伤史

症状：髋部疼痛、髋关节活动受限、不能负重。

体征：

• 畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形；

• 局部压痛，轴向叩击痛阳性；

• 髋关节各方向活动受限。

（四）股骨颈骨折的诊断

• 外伤病史

• 临床表现：

• 影像学检查：

（五）股骨颈骨折的治疗

• 手术治疗：

• 非手术治疗：仅适用于不能耐受手术患者或者无移位的疲劳骨折。

1.保守治疗

Raaymaker等人，回顾了170例患者的囊内髋关节骨折并报告了86%.JBJS(B);1991

Cserhati报告其队列中的置换率为20%.Imjury1996;27:583

Shuqiang M报告115名患者（60~80岁）的置换率为41%.Injury2006;37:974

根据患者状况治疗移位的股骨颈骨折 骨骼创伤

2.手术时机

48小时内手术者：

• 30天死亡率1.41（1.29-1.54）%

• 1年死亡率1.32（1.21-1.43）%

48小时后手术者：

• 30天死亡率增加41%

• 1年死亡率增加32%

16个前瞻性或回顾性研究,257,367例

虽然常规48小时内手术在许多医院还难以做到，但是必须知道，不恰当的延迟对髋部骨折患者是有害的，尤其是那些风险比较低或者年纪比较轻的老人。

3.闭合复位内固定

4.股骨颈骨折内固定方式

• DHS 动态髋螺钉 或 SHS 滑动臀部螺丝 / CHS 压缩髋关节螺钉

• 空心加压螺钉

• FNLP 股骨颈锁定板

• CMN:Cephalomedullary Nail

空心加压螺钉：

股骨粗隆间螺钉治疗垂直股骨颈骨折的内固定：尸体骨的生物力学分析：

• 与倒三角结构组相比，转子间隙螺钉构造组的结构刚度增加了70%

• 大转子拉力螺钉组也需要3mm 垂直位位移所需的力增加43%

Clinical Biomechanics;2013

股骨颈骨折内固定方式生物力学研究

股骨颈骨折移位，复位困难

DHS固定，骨折愈合

5.Targon股骨颈（TFN）锁定板系统或空心松质骨螺钉

一项涉及2004年患者的比较研究

总共包括2004年的骨折，第三次(n=725,36.2%)使用TFN系统治疗。在CCS队列研究的第一年中，不愈合率(195%Vs9.5%)和翻修手术率(19%ws9%)较高。在整个随访期间，同一组的修复手术率也较高(22.2%vs149%)。CCS队列研究的第一年死亡率较高(21.1%比17.5%)，但两组人群的机动性和活动性评分降低相同。

6.股骨颈骨折治疗

• 股骨头置换术

• 全髋关节置换术

股骨颈骨折治疗股骨头置换术：

• 生物型假体

• 骨水泥固定

Mate分析显示骨水泥固定假体的并发症较生物型假体低，特别是与假体相关的并发症。

Vedman,H.D;The Bone &Joint Journal.2017;99B(4):421-431

股骨颈骨折内固定VS关节置换

19个随机对照试验，3505名患者

Mortality

主要的方法相关并发症

Reoperation

（六）股骨颈骨折内固定并发症

• 骨折不愈合率：4% to 33%

• 骨折畸形愈合：股骨颈缩短、髋内翻、髋外翻

• 股骨头缺血坏死：

• 内固定失效

• 内固定穿出

• 螺钉退出

年轻股骨颈骨折后的并发症：Meta分析

荟萃分析纳入了来自41项研究的1558例骨折：

• 孤立性股骨颈骨折的再手术发生率为18%；

• 股骨头缺血性坏死(AVN)总发生率为14.3%；

• 骨不连发生率为9.3%。

当对骨折移位进行分层时，移位骨折更可能发生再次手术并导致AVN或不愈合。畸形愈合的总发生率为7.1%，种植失败率为9.7%，手术部位感染率为5.1%。

injury. 2014

股骨颈骨折内固定并发症

（七）股骨颈骨折内固定术后不愈合的治疗

• 骨移植修复+内固定

• 股骨转子间截骨矫形术：外翻截骨

• 人工关节置换术

（八）髋骨折手术死亡率的术前预测因素：Meta分析

涉及64,316名患者的94份出版物

• 整体住院或1个月的死亡率是13.3%；

• 3-6个月是15.8%；

• 1年是24.5%；

• 2年34.5%。

12个预测指标：

• 高龄

• 男性

• 疗养院或设施住所

• 术前行走能力差

• 日常生活活动不良

• 较高的ASA分级

• 精神状态不佳

• 多种合并症

• 痴呆或认知障碍

• 糖尿病

• 癌症

• 心脏疾病。