Paulo Santoro Belangero

Benno Ejnisman

Guillermo Arce

1.1背景：

为了能更好的了解肩袖疾病及其治疗方案的转归，寻找一个可靠的方法来分型或描述肩袖撕裂是非常重要的。我们可以利用这个分型系统为每一种类型的肩袖损伤确定合适的治疗方案，以达到最好的疗效。目前有很多不同的肩袖分型系统在使用，造成疗效的比较和达成治疗方案的一致性都比较困难。此外，无论使用哪种分型系统，医生们就某个特定的损伤如何分型，也不是总能达成一致意见。

阅读文献之后， Kuhn等人找出九种肩袖损伤的分型系统。这些分型系统都涉及描述肩袖的部分或者全层撕裂。每种分型系统都被用来对肩袖损伤不同治疗方案的疗效进行研究。他们对五种分型系统进行了可靠的研究，分别是：DeOrio (1984), Ellman(1995), Harryman (1991), Patte (1990)和Wolfgang (1974)。研究结果证实：当确定肩袖损伤是全层撕裂还是部分撕裂的时候，经验丰富的临床医生的意见高度一致。此外，对于部分撕裂位于关节侧还是滑囊侧也很容易达成一致，但是对于部分撕裂的深度很难形成统一的意见。对于全层撕裂，结果显示没有任何一种分型系统能够达成很好的统一。

很多现在能够明确的因素，诸如：大小、形状、回缩程度、脂肪浸润等，对有症状的肩袖损伤患者的术前评估是非常重要的。这些因素对于决定合适的手术治疗方案和建议患者对术后疗效的实际期望都是必要的。任何常用的分型系统都应该包括以上这些因素。

目前使用的大部分分型方法，都是建立在全层或者部分撕裂的基础上，确定一个通用分型系统的第一步，就是认真地回顾评价每一个分型系统的价值。

1.2部分撕裂的分型

Ellman根据术中肩袖撕裂的程度建立并推广了第一个分型系统，在他的系统中，一型为撕裂深度<3mm，二型为撕裂深度3-6mm但不超过1/2肌腱厚度，三型为撕裂深度>6mm。其他人将这一系统简化为小于等于6mm（<50%）或大于6mm（>50%）。在没有任何其他可靠的研究时，这个系统被很多人用来制定手术方案。Snyder建立了一种更加详尽的描述撕裂程度的分型系统，但此分型系统的可靠性没有得到验证。同时对于既不累及关节侧也不累及滑囊侧表面的肌腱内层裂，上述两种分型系统都没有涵盖。

最近，Habermeyer等针对关节侧的冈上肌足印区病变提出了一种新的关节镜下的分型，并与Snyder和Ellman的分型做前瞻性比较。他们意识到，不论在横截面还是冠状面上，Snyder和Ellman的分型都不能真实反映病因病理形态学上的部分肩袖撕裂的范围。他们的分型包括了关节面侧部分撕裂的厚度层次，这和Snyder和Ellman做法一样（图1.1），此外还包括了矢状面上撕裂程度和位置的分型。

尽管这个系统看起来比之前的更完善，但它仍然是一种关节镜下的分型，限制了它的应用。同时它的可靠性也没有被证实，并且没有包括滑囊侧或分层撕裂的分型。

 
（图1.1）

图1.1部分撕裂Habermeyer分型冠状面图。冠状面上的关节面侧的冈上肌腱撕裂的纵向延伸。a型撕裂：从软骨到骨的过渡区的小撕裂。b 型撕裂：撕裂的范围到达足印的中心。c型撕裂：撕裂的范围到达大结节

（图1.２）

图1.2 部分撕裂Habermeyer分型矢状面图。横截面上的关节面侧的冈上肌腱撕裂的矢状延伸。a型撕裂：喙肱韧带延伸到冈上肌腱内侧缘的撕裂。b 型撕裂：新月区内的孤立样撕裂。c型撕裂：撕裂的延伸范围从滑车系统的横向边界跨过冈上肌腱内侧缘再到新月区域。

1.3全层撕裂的分型系统

当前在描述肩袖全层撕裂时很多因素被认为是重要的。这些因素包括：大小、涉及肌腱数量、撕裂的组织质量、与肌腱断裂相联系的脂肪浸润和肌肉萎缩的CT/MR评估。回顾常用的系统，没有一种包括以上全部因素。

1.4撕裂大小

最常用的一种分型系统是由DeOrio和Cofield发明的。他们通过测量术中肌腱脱开肱骨头前后的长度分型，这个系统根据撕裂长度分成大中小三类：小：不足1cm，中：1-3cm，大：3-5cm，巨大：大于5cm。Bayne和Bateman使用了一种相似但是并不常用的系统，在这个系统里面，他们将撕裂分为一度：在清创术后撕裂不到1cm，二度：清创术后1-3cm，三度：3-5cm，四度：全部撕裂，无肩袖剩余。这样看来这两种分型是类似的，可以被相互交替使用的，但是不存在直接的可比性。

主要的缺点是这些系统都不是三维的，所以他们可能高估了修复的困难程度。例如，一个撕裂被分为大型或者三度，它可以是一个4cm的撕裂伴但回缩很少并且肩袖组织健康而结实，也可以是一个4cm的撕裂但回缩进盂唇并且肩袖组织薄而易碎。

另外，它们不区分具体累及的肌腱，大部分外科医生都同意修补撕裂2cm的冈上肌与撕裂2cm的肩胛下肌具有完全不同的疗效。这些分型系统也没有对患者进行标准化设定，其肩袖撕裂程度临界数值的价值存在疑问。

最后，外科手术相关的重要因素例如撕裂的形状以及脂肪浸润都没有包括在内。但是不论如何，DeOrio和Cofield分型是骨科文献中最常用的两个分型系统之一。

1.5组成肌腱的数量

Harryman根据术中撕裂累及的肌腱数量提出了一种分型系统，1A型是部分撕裂，1B型是仅仅累及冈上肌的全层撕裂。2型包括冈上肌和冈下肌的一部分。3型包括整个冈上肌、冈下肌和肩胛下肌腱。4型是肩袖关节病。这个分型系统未得到证实。

Harryman基于累及肌腱数量的分型系统对于评估术中需要修复的范围非常重要，但是不能区分撕裂的模式或修复方法。

1.6 撕裂形态

Ellman and Gartsman 提出了肩袖损伤的三维分型法。新月形撕裂（前后），没有明显的断端回缩。反向L和L形撕裂，有一部分肌腱在肱骨头上撕裂，向内侧回缩，组成字母L或反向L的形状。内-外侧撕裂，通常累及肩袖间隙，或是冈上肌和冈下肌的间隙。梯形的撕裂更大，看起来像个梯形，巨型撕裂会变得更大，并且难以修复。就像之前所述的分型一样，这个分型是基于术中的发现，还没有经过验证。

上面所述的分型方法都有一个很大的缺点，就是无法在术前应用它们给病人进行预后评估。

一个理想的分型方法，一旦经过验证，不单单用来对撕裂进行描述和分型，而且应该能够用来指导选择手术方式，并且能够预测术后疗效。

因为这些分型方法只能根据术中撕裂情况进行分型，无法用于术前评估。我们没有发现应用术前影像进行分型的研究。

Burkhart 发表了一种应用术前MRI影像来进行几何分型的方法。他把撕裂分为4种类型，并且认为撕裂类型与预后有关。在MRI的矢状位和冠状位影像上测量撕裂，第一型为新月形撕裂，冠状位撕裂较短，而矢状位撕裂较宽。第二型是纵向撕裂（U型或L型），在冠状位上撕裂相对较长，而矢状位上撕裂较短。第三型是回缩的巨大撕裂，在冠状位上撕裂较长，在矢状位上也撕裂较宽。第四型包括一个巨大的撕裂，盂肱关节病，肩峰和肱骨头顶的间距缩小，提示肩袖损伤。这个分型方法的优势在于能应用于术前评估。

这些分型方法仅仅依据撕裂的形态。虽然它们添加了一些信息，能够帮助术前准备（Burkhart分型法能帮助判断预后），但是它们均缺少有关大小、回缩和肌腱质量等信息。

1.7 其他（完全/复杂）

Patte提出的分型方法综合了几个因素，包括：(1)肩袖撕裂的程度；(2)矢状面上的撕裂形态；(3)冠状面上的撕裂形态；(4)断裂肌腱的肌肉形态、质量；(5)术前影像上观测的肱二头肌长头的状态。

Patte分型法分为5级，每高一级在许多项目上都有更严重的撕裂分离。如同下文所述，冠状面上冈上肌腱的回缩是最常用的分型因素。1级：撕裂伴少许回缩；2级：撕裂伴回缩至肱骨头切迹内侧，但没到关节窝；3级：撕裂伴回缩至关节窝水平。

 

(图1.3)

图1.3 肩袖损伤的Patte分型。Patte分型在MRI冠状面上评定肌腱回缩程度的标准：全层撕裂伴肌腱少许回缩（1），肌腱回缩至肱骨头水平（2），肌腱回缩至关节窝水平（3）。

已经有多个研究表明，Patte分型评估撕裂（肌腱）回缩始终有良好的可重复性。它也能在一定程度上预测肩袖修复术后的预后。然而，它也没能包括大小、形状、组织质量和涉及的不同肌腱。

Snyder发表了一个综合分型方法，描述了撕裂程度、位置和大小。撕裂位置分为关节侧、滑囊侧或全层撕裂。部分撕裂进一步细分为：0：正常；1：滑囊或关节表面的微小刺激，或关节囊的小面积磨损；2：除滑膜囊或关节囊的破损外，有一些肩袖肌纤维的磨损和断裂；3：更为严重的肩袖损伤，肌腱纤维的磨损和断裂，通常累及一整条肩袖肌腱，通常小于3cm；4：非常严重的肩袖部分撕裂，累及不止一条肌腱并且包含一个相当大的撕裂。这些描述更大程度上说是定性的，而不是定量，并且不同观察者之间的可重复性较差。

全层撕裂分为：C1：小的全层撕裂，针孔大小；C2：中型撕裂，小于2cm，只累及一条肌腱，并且没有肌腱回缩；C3：大型全层撕裂，通常为3-4cm，累及一整条肌腱伴有少许回缩；C4：巨型肩袖撕裂，累及不少于2条肌腱，并且有肌腱回缩和剩余肌腱的瘢痕形成。 这个分型方法，也像其它分型方法一样，没能包括所有能够完整分型肩袖肌腱损伤的重要因素。

很明显，分型方法越复杂，可重复性就越差；另一方面，一个好的分型方法应该能够提供有关手术方式、难点和预后的可靠信息。

1.8 肌腱质量

肩袖能否完整修复与术前的撕裂大小和磁共振（MRI）上的肌腱脂肪浸润有关。脂肪浸润和肌肉萎缩在肩袖修复术后并不会得到改善，并且它们的存在意味着不良的功能预后。因此，一个完整的肩袖分型方法，应该包括术前的肌肉萎缩和肩袖肌肉的脂肪浸润这些信息。

Thomazeau 根据MRI斜矢状面的T1像上，冈上肌肌腹在冈上窝的占有比进行分度。I度是正常或轻微萎缩，II度是中度萎缩，III度是严重萎缩。

Warner等根据MRI斜矢状面，描述了一种肌肉萎缩的分级标准。

 
(图1.4)

图1.4 肩袖肌肉萎缩的Warner分型。肩袖肌肉萎缩Warner分型的依据是，肌肉与喙突和肩胛冈连线之间的关系（评估冈上肌）或肌肉与喙突和肩峰连线之间的关系（评估冈下肌）。

 这个分型系统根据冈上肌或冈下肌肌腹萎缩的严重程度分为：正常，轻度，中度和重度。

已经有研究表明，应用这个分型方法具有中等程度的观察者自身可重复性。至少有一个研究结果已经证明，冈下肌萎缩与预后有关。

Goutallier介绍了一种冈上肌脂肪浸润的分级标准，根据CT图像上肌腹内存在的脂肪条带。0级：没有脂肪浸润；1级：肌肉内少量脂肪条带；2级：脂肪量少于肌肉量；3级：脂肪量与肌肉量一样多；4级：脂肪量多于肌肉量。

这个分级标准经常被引用，但是研究表明它并没有可靠的不同观察者间的可重复性，并且与预后并没有关联。

Fuchs根据MRI，也发表了类似的分级标准。

1.9结论

我们的研究没有发现一种在当前使用中的分型方法，包含所有上述这些能够分型肩袖损伤的重要因素。因此，很有必要有一种新的分型方法，它需要包含撕裂大小，部位，形态，回缩程度，位置和组织质量，并且有可靠的不同观察者间和同一观察者自身的可重复性。

说明

本文作者：阮建伟 贾学文