高龄老年急性冠脉综合征，如何抗栓治疗？

2020

04.24

06:10:00

作者

好医术心学院

抗栓治疗（抗凝和抗血小板）是所有急性冠脉综合征（ACS）患者的重要药物治疗基础。为了减少缺血性事件的发生，高龄ACS患者需双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷或替格瑞洛）。当冠状动脉内血栓病变负荷较重时，需加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。为了预防支架内血栓，PCI术后DAPT持续至少1年。

一、选择合适的患者^[1]

某些高龄ACS患者（例如合并心房颤动、静脉血栓栓塞性疾病或接受瓣膜置换）需三联抗栓治疗[阿司匹林和氯吡格雷基础上加一种口服抗凝剂，例如华法林、新型口服抗凝药或血小板表面蛋白酶激活受体1（PAR-1）拮抗剂。此时，如何达到缺血与出血之间的平衡显得十分重要。

既往的临床研究指出，三联抗栓仅轻度减低ACS患者缺血终点事件，但明显增加出血并发症。综合风险/获益比，对出血风险低、缺血风险高的ACS患者应用利伐沙班或达比加群作为三联抗栓治疗是合理的。

对于接受复杂PCI的患者（3个以上支架、至少治疗3处病变、分叉病变双支架术、支架长度＞60mm、慢性阻塞病变）或以往支架血栓形成的患者，存在血栓形成的高风险，这些患者可从较长时程DAPT中获益，但是否可以选择三联抗栓治疗，尚缺乏研究。

应用强效抗栓药物时，最担心的是出血并发症增加。仔细的出血风险评估十分重要，某些出血分层积分系统被用于确定高危出血患者。

PRECISE-DAPT或PARIS积分对接受冠状动脉支架术和DAPT患者的出血具有一定的预测作用，但这些方法并未经前瞻性随机、对照研究验证。

高龄老年急性冠脉综合征，如何抗栓治疗？

其他的出血分层系统可能也有一定的帮助，例如HAS-BLED（最初主要用于接受华法林治疗的房颤患者）或 CRUSADE和ACUITY（接受冠状动脉造影的ACS患者）。

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显然，将来我们需要探索反映血小板、炎症、凝血和内皮功能的循环生物标志物，以确定高危出血和缺血的患者，并将这些标志物整合到将来的临床试验中以期前瞻性验证这些标志物。由于胃肠道是主要的出血来源，因此应用质子泵抑制剂以保护胃黏膜应作为常规。此外，以往有胃肠道出血或颅内出血的患者应尽量避免使用较强的抗血小板治疗。

二、正确的药物联合^[2]

在以往比较三联抗栓的研究中，对照组通常包括阿司匹林加氯吡格雷治疗的患者。然而，最近的指南指出ACS时替格瑞洛优于氯吡格雷。

因此，一切新的联合治疗方案应与“新近最佳疗法”比较，例如非维生素K拮抗剂口服抗凝药联合更强的P2Y₁₂抑制剂（例如替格瑞洛），可能增加出血风险。

而且，阿司匹林加替格瑞洛DAPT与三联抗栓治疗的安全性和疗效比较尚不清楚。至今，所有关于三联抗栓（DAPT+口服抗凝剂）与DAPT比较的研究均显示较小的缺血事件终点降低，但这些益处被出血并发症增加所抵消。

在当前抗凝和抗血小板联合治疗的时代，是否仍然需要阿司匹林常规治疗或其能否被更先进的联合疗法所替代，还不清楚。

三、抗栓时程

在对合适的患者选择正确的抗栓方案后，抗栓时程是另一个重要的问题。如PEGASUS TIMI-54研究所示，延长DAPT时程可降低缺血终点事件，但增加出血并发症^[3]。

2017年ESC指南指出，对高危缺血（例如接受复杂PCI或植入生物可降解支架）和耐受DAPT且无出血并发症患者，可考虑延长DAPT时程^[4]。

GLOBAL- LEADERS试验测定了所有药物洗脱支架患者术后1个月DAPT后改用替格瑞洛单药治疗2年，对预防心脏事件的作用。发现采用阿司匹林联合替格瑞洛1个月后改为替格瑞洛单药治疗，并不优于传统的DAPT序贯单纯阿司匹林抗血小板治疗^[5]。

总之，高龄老年ACS患者需三联抗栓治疗时：

应做全面的出血风险分层，减少华法林用量，调低国际标准化比值（INR）目标值；
缩短三联抗栓治疗时间；
尽早改用华法林联合一种抗血小板药物（通常为氯吡格雷）。

对出血高危者，如无禁忌证，可参照最新国际临床研究选择新型口服抗凝药联合双联抗栓治疗方案。

参考文献
[1]   中国老年医学学会心血管病分会. 高龄老年(≥75岁)急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识[J]. 中国循环杂志, 2018, 33(8).
[2]   Cannon C P, Bhatt D L, Oldgren J, et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation[J]. New England Journal of Medicine, 2017,377(16):1513.
[3]   Bhatt D L, Bonaca M P, Sameer Bansilal M, et al. Reduction in Ischemic Events with Ticagrelor in Diabetic Patients: From the PEGASUS-TIMI 54 Trial[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2016,67(13):2111.
[4]   Valgimigli M, Bueno H, Byrne R A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European A[J]. European Heart Journal, 2017,39(3):e1.
[5]   Pascal Vranckx, Marco Valgimigli, Peter Jüni, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018; August 27, 2018.