滑囊分布于人体各关节周围，主要是通过滑囊的潜行移动、延展利于关节的大幅度活动，使我们的关节更灵活，从而满足多维度的活动需求。由于多种原因导致的滑囊炎很常见，滑囊炎带来的肿胀、疼痛是患者们急于要解决的问题，由于发病广泛，无论是医生还是患者对滑囊炎的认知都比较容易，然而有一种比较特殊的滑囊炎，因为临床中少见或被误诊、漏诊，在诊治过程中易出现偏差，这种滑囊炎就是米粒体滑囊炎。
（一）什么是米粒体滑囊炎
顾名思义，大量含有纤维结构的颗粒体类似于抛光后的白色大米，偶发于慢性滑膜炎症性关节，以游离或嵌入固定的形式存在于滑囊内，罕见于罹患类风湿疾病的肩峰下滑囊。其他部位有米粒体存在的肿胀性关节病滑囊很少见，即便被发现，也往往会被误诊[1]。
（二）发病原因及病理生理
在肩关节部位，肩峰下和三角肌下滑囊的米粒体滑囊炎比较罕见，通常与类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、血清学标志阴性的肿胀性关节炎、脓毒性关节炎、结核性关节炎相关[2，3]。多数学者认为米粒体形成多见于伴有丰富血管翳增生的类风湿性关节炎，其次见于继发有感染因素、血清反应阴性的组织病理学改变和慢性低等级的滑膜炎，如结核[1]。除此之外，结核性和非结核性杆菌感染是不同的诊断类型[4，5]，曾有报道，海鱼型分枝杆菌、肺分枝杆菌、快速生长型分枝杆菌、鸟型分枝杆菌以及细胞内分枝杆菌均会导致非结核菌性滑膜炎伴有米粒体形成[6]；有报道关于非结核菌感染在针灸处置后发生的手部米粒体滑囊（腱鞘）炎发生[7]。也有因肩袖修补手术时的内植物为聚-L-乳酸成分经生物降解后发生免疫变态反应后的改变导致的米粒体滑囊炎[8]。
米粒体形成同时伴随慢性关节滑膜炎是常见的，一旦发生，则伴有明显的关节内血管翳增生，米粒体形成原因并不明确，曾有多位学者认为它是发生于关节慢性炎症、缺血梗塞的滑膜细胞，随着梗塞过程的进展，细胞随后脱落，脱落的细胞从分泌的关节液或滑囊液中汲取营养[9]，并且细胞被纤维成分包裹，逐渐形成表面光亮类似于抛光后的米粒一样的瘤体。
（三）发病部位
根据文献查阅，已报道发生米粒体腱鞘炎或滑囊炎的部位有手部、腕部、二头肌腱周围、膝关节、胫骨前肌腱以及肩峰下滑囊和三角肌下滑囊等。
（四）临床表现
主要以局部肿胀及疼痛为主，疼痛性质往往为钝痛，偶有剧烈疼痛，关节活动度因为肿胀及疼痛会受限。
（五）辅助检查
检查手段有彩色超声、放射线平片、CT及MRI，其中MRI最为敏感。
肩峰下及三角肌下滑囊可见米粒体（图片来源作者本人的病例）
（六）组织病理学表现
表现为细胞增生样滑膜和广泛的淋巴浸润；米粒体结构存在密集的纤维样物质；液体和滑囊组织的培养不一定能发现结核杆菌和其他微生物[1]。对于结核感染的病人，在做巨细胞、上皮样肉芽肿、结核杆菌分子生物学检测时，局部软组织会表现为结核特异性炎症[10]。米粒体中心可见无定形嗜酸性物质，周围见纤维及胶原组织[11]。
（图片来源：Chen A , Wong L Y , Sheu C Y , et al. Distinguishing multiple rice body formation in chronic subacromial-subdeltoid bursitis from synovial chondromatosis[J]. Skeletal Radiology, 2002, 31(2):119-121.）
（七）鉴别诊断
无明显症状的关节病，米粒体滑囊炎会被忽略漏诊。主要需与色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)和滑膜软骨瘤相鉴别。术前的鉴别诊断要点主要以MRI为主。
1）米粒体滑囊炎：在MRI中T1加权像呈等信号，T2加权像稍高于肌肉信号，脂肪抑制序列像呈等信号，增强扫描无强化[12]。X线及CT仅见关节囊肿胀、骨质可能被破坏，关节囊内未见明显颗粒状影像[13]。
2）色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）：MRI表现为滑膜的弥漫性增厚和局限性肿块形成两种，在T1W1和T2W1上均为低信号 [14]。
3）滑膜软骨瘤：是滑膜增生软骨化生性疾病，很少与滑囊有关，存在的游离体约有20%未发生矿化[15]，化生软骨往往呈叶状，未钙化时的T1像为等信号，T2加权像为高信号；已经钙化的则T1和T2加权像均为高信号[1]。
（八）治疗
1）保守治疗：适用于症状比较轻，或不适合手术的病人，如伴有基础性疾病、局部存在严重感染因素、凝血机制障碍等。
2）手术治疗：有开放式切口和关节镜治疗两种方式。
A. 开放式切开：适用于病灶区域较大或因操作空间小不能使用关节镜、局部需要广泛切除软组织、伴有邻近病灶部位需要修补者，或者医生使用关节镜操作技能不佳时，缺点是创伤较大。
（图片来源：徐顺利, 吕翔. 大型肩峰下三角肌下滑囊炎伴米粒体形成的手术治疗[J]. 中国修复重建外科杂志,2017(07):133.）
B.关节镜下治疗：适用于大多数米粒体滑囊炎的治疗，但是前提是对操作医生的技术要求较高，优势是创伤小，能够处理比较深在、狭小的病变。
关节镜下影像（图片来源作者本人的病例）
关节镜下取出的米粒体（图片来源作者本人的病例）
关节镜手术切口（图片来源作者本人的病例）
(九)小结：
米粒体滑囊炎作为临床中比较少见的疾病，医生在对慢性滑囊炎诊疗时，要拓宽思路，全面了解病人是否患有易伴米粒体形成的类风湿性、结核性等疾病因素，掌握辅助检查特别是MRI的特异性表现，与色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤相鉴别，根据病人的整体评估决定治疗方式，术中留取标本进行组织病理学检查，从而进一步佐证是否罹患米粒体滑囊炎，避免漏诊和误诊。
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房玉利
哈尔滨市第五医院
房玉利，哈尔滨市第五医院骨科九病房（运动医学科），主任医师，硕士。现任黑龙江中医药大学兼职教授，亚太膝关节、关节镜、运动医学（APKASS）学会会员，中国医药教育协会冬季运动损伤分会委员，中国医师协会运动医师分会委员、中国医师协会运动医师分会第一届肩肘关节学组委员，黑龙江省康复医学会亚健康专业委员会副主任委员、黑龙江省康复医学会疼痛专业委员会副主任委员、黑龙江省运动医学学组成员、黑龙江省医疗保健国际交流促进会运动损伤康复委员会常委、黑龙江省医疗保健国际交流促进会运动医学分会专业委员会常委、黑龙江省医师协会运动医学分会常委、黑龙江省医师协会骨关节疾病微创外科专业委员会常委、黑龙江省医学会创伤分会委员、黑龙江省科研评审专家、哈尔滨市运动医学与关节镜专业委员会委员、哈尔滨市骨科重点领军人才梯队成员、骨科在线编委。2013年至2014年研修于北京大学第三医院，师从崔国庆教授学习肩肘、髋膝关节运动损伤疾病的诊治；擅长运用关节镜技术在肩、肘、髋、膝、踝等关节疾病的微创治疗，在骨科创伤方面有20余年的诊疗经验。国自然一项《多因素调控的骨折愈合过程尺度建模与仿真》（执行年限2020.01-2023.12）、《股髋撞击综合征的诊断与治疗》副主译，于2019年11月出版。获得黑龙江省新技术应用一等奖、二等奖、三等奖多项，多次在国家级会议上做学术交流发言。
