远端桡动脉应用病例
新年过后第一天手术日
病人虽然不多病变也不难
但是只要去发现
到处都有很有意思的发现
努力把每一个手术做的更完美
努力把每一个操作目的都是为了病人的预后
2020年新的开始
一起加油
小宋不学习
手术过程
男性，60岁，肾功能不全患者，透析中；头臂干支架植入史
患者既往下壁心肌梗死病史多年，此次再发典型心绞痛，应用药物有效，但不能耐受透析，透析时频繁发作心绞痛症状。遂建议行冠脉造影了解冠脉情况后改善缺血，再行动静脉造瘘术以长期血透
第一次介入过程
右侧桡动脉入路
造影结果示：LAD/LCX弥漫病变轻中度狭窄，RCA全程弥漫病变中段狭窄95%
此次逆行RCA介入治疗
策略：RCA全程弥漫，肾功能不全患者多合并钙化，拟IVUS指导第一减少造影剂用量，第二指导支架植入，必要时旋磨
对于肾功能不全患者，因为有潜在动静脉造瘘可能
所以尽可能的选择穿刺远端桡动脉以有效减少桡动脉的损伤
这个病例距离上一次穿刺4天
穿刺远端桡动脉后导丝不能上行
造影示桡动脉闭塞
当然如果是普通患者可以更换入路至左侧桡动脉
对于这个要造瘘的患者来说
如果左侧桡动脉再出现问题
是很麻烦的
所以选择开通闭塞血管
Sion导丝顺利通过
进的尽量远证实真腔内
2.0*15mm Tazuna 球囊10-14atm*10s扩张
据我数例IVUS桡动脉经验，大部分桡动脉2.5mm以上
2.0mm 扩张是绝对安全的
另外扩张时病人一般都会疼痛
具体原因不详
轻轻冒一下，明确血管内
BAT技术通过至洪动脉以下
此时要注意血栓的迁移
用力吸出血栓
很多时候是吸不出的
但是不用灰心
血栓大部分可以捣碎或压碎的
马上出现第二个困难
导丝可以通过头臂干附近支架
但是指引导管无法通过
更换超滑导丝塑性Knuckle
也不行阻力很大
虽反复验证应该是支架内
但是指引推送困难
暴力操作可能过去
但如果不是支架内可能造成不可挽回结果
此时又有人说换腿换腿
确实是一个办法
但确实与我不在一个频道
为了证实是支架内
果断IVUS验证
其实不是滥用超声
因为这是计划内的
明确在支架内
那么就是因为GC头端鱼嘴造成支架的坎墩
再次应用BAT技术将GC头端顺滑
顺利通过
RCA造影同前
重点箭头两处相对正常段
计划支架落陆点
IVUS检查
左侧未见明显的向右侧枝循环，LCX偏大；IVUS自RCA远端回撤显示弥漫狭窄，管腔约3mm左右。未见PL，考虑缺如或细小，因远端好着陆点，所以按计划选择支架位置
2.5*33mm 火鸟支架
远端斑块符合50%左右
命名压扩张，根据情况选择后扩
希望远端不夹层
根据IVUS结果显示和老师们教的一样哈
自开口到远端基本大小3.0mm-3.5mm
最重部虽有钙化
但不影响支架植入
定位
检讨一下，扩张不适太充分
也是担心2.5mm NC可能出现夹层导致难道加大
使用同角度定位
但是因为支架导致血管拉直
可能准确度变小
甘油
造影还可以
IVUS检查：出口无夹层，支架膨胀可
3.0mm NC球囊充分扩张支架内18atm-20atm*20s
支架入口
总体来看2.5mm支架膨胀是没问题的
支架出口入口均为明显夹层血肿
覆盖部斑块负荷不重且多为纤维组织斑块
相对来说入口管腔相对小一些
或许在串联一个可能视觉上更好
从超声上来看
桡动脉无明显损伤
隐约可疑有血栓
但不能确定
美美的做一个桡动脉造影
完好如初
感受
手术无小事
无论是造影还是简单的A型病变
努力给患者更小一点的损伤
尽量的不去破坏他人的路
拿人家的鞋
叫人家无路可走
小宋不学习
本文来源：“小宋不学习”微信公众号
