心电图不但带有心脏的电学三维信息，还带有时间的维度，熟记心脏传导系统、是理解心电向量和波形形态的基础。

一份好的心电图你需要：

1. 保证记录质量

尽可能消除影响心电图记录的因素，若有影响的特殊情况（如导联安放部位皮肤软组织感染），需在检查报告予以注明。

2. 有效记录时间

保证心电图有效记录时间≥10s；

特殊情况应增加记录时间  。

3. 正确安放导联

I、II、III、V1-V6（V7-V9）的正确安放；

左右手接反、手脚接反的图，要能识别。

↑AVR导联正向、Ⅰ导联负向，所以左右手接反↑

肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ处于心脏活动的顺向，所以通常情况下为正向，当然也有Ⅰ、Ⅲ导联负向情况，但Ⅱ导联一般都是正向）

加压肢体导联

Einthoven三角

由Einthoven三角得到的启示：

1.LF即两只脚上的导联差不多，所以有时做心电图只夹一只脚；

2.Ⅰ、Ⅱ导联是顺应心脏活动方向，而avR导联恰好全部逆于心脏活动方向，故avR导联为负向。

通过Ⅰ、Ⅲ导联判断电轴偏移

Ⅰ导联向上、Ⅲ导联向下（背道而驰），电轴左偏；

Ⅰ导联向下、Ⅲ导联向上（针锋相对），电轴右偏。

左心室在后，右心室在前，胸前导联R波会逐渐升高

由于心电图每分每秒都在变化，所以加上时间信息，就构成了心电图的四维认识。

18导联

几种特殊情况需要加做特殊心电图（点击图片可放大）

心电图的四维认识

心电图诊断需要扪心自问的五个问题

↑敲黑板！这张图不得存起来？↑

PART 1：主导心律是什么？

主要判断是否为窦性心律，窦性心律主要看Ⅱ导联：

1. 有一系列规律出现的P 波，P 波形态表明冲动来自窦房结（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5  P 波直立，aVR P波倒置）；

2. P－R 间期在0.12－0.20sec；

3. 频率40－150 次／min；正常窦性心律的频率一般为60－100次／min；同一导联中P－P间期差值应＜0.16sec。

1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；
   

2. F波频率为250－350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；

3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率>300次/min，称不典型心房扑动。

1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350－600次/min；

2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；

3. QRS波一般不增宽；

PART 2：有没有激动起源异常？

早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。

早搏心电图特征

1. 提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R>0.12sec;

2. 代偿间歇不完全；

3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。

心电图特征

1. 提早出现的QRS－T波群增宽变形，QRS时限常＞0.12sec，T波方向多与主波相反；

2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P－P间隔的二倍）；

3. 提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。

交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。

图片来源：灵魂画手李剑老师

↑为什么交界区的早搏P波是倒的？

交界区的早搏来自于交界区（发光点），向上和向下的激动同时形成波形，向上的激动形成P波，向下的激动形成QRS波群，P波在avR导联上是正向，Ⅱ导联负向。

举例：

1. 主导心律：II导联P波向上，avR导联P波向下，V1导联P波正负双向，可见为都窦性心律；

2. 激动起源：长II导联乃至整个心电图可见第二个波形为宽大畸形QRS-T波群，复极方向与主波相反——室早；第5、6个波形P波与之前形态不一致，QRS提前出现——房早；

3. 胸前导联V4-6导联如果R波叠在一起，应计算S_V1+R_V5，如果＞4.0考虑左室高电压。

PART 3：有没有激动传导异常？

主要是传导阻滞以及预激，具体心电图特征请查阅课本。

PART 4：可以描述的心电图形态异常

• 判断标准：正常人ST段抬高于肢体导联上不超过1mm，V1~V3不超过3mm，V4~V6不超过1mm；

• 提示室壁瘤形成：明确心梗病史3个月以上，梗死部位ST段仍抬高，但患者无胸痛；

• 应描述抬高的形态和幅度：如弓背向上型、下斜型、马鞍型、凹面向上型。

• 心室率增快时，ST段上斜型压低，压低幅度以J点后60m或80ms计；

• ST段压低的类型以R波垂直线和ST段延长线的夹角判断：＞90° 下斜型、＜90°上斜型、=90°水平型；

• ST段的压低不做定性解释。

ST段改变，随着时间不同，可以判断心梗时间

注意：

• 复极初期心室肌各部位均处于2相时，膜电位稳定在约0mV，没有明显的膜电位梯度，故不产生正向或负向的ST向量，ST段在基线水平。 

• 当出现心肌疾病或缺血损伤等各种因素，使各部位心室肌2相的膜电位在空间上水平各异，或在时间连续性上各处不能同时处于2相，出现了明显的膜电位差，ST段就会偏离基线。

• ST段抬高的鉴别诊断包括急性心肌梗死、室壁瘤、变异性心绞痛、急性心包炎、Brugada综合征、左束支传导阻滞/起搏心律、早期复极综合征。需结合症状、病史、心电图动态变化和相关化验结果综合判断。

PART 5：起搏功能描述

主要是传导阻滞以及预激，具体心电图特征请查阅课本。

大体看好像没事，仔细看V1-V6导联几乎同向，R波逐渐升高，S波逐渐变小没有了（如果V4-6均向下的话，考虑激动起源不在正左边而是偏右边），再仔细看有起搏钉，所以这是起搏心律——感知心房，起搏心室。

最后