肩锁关节脱位(肩锁关节分离)，在急诊或骨科门诊比较常见，大多数就诊人群为青壮年，在肩部损伤中十分常见，占肩部脱位的12%,占全身各处关节脱位的8%。男性脱位是女性的8倍,小于35岁的年轻人发病率最高。好发生于接触性运动（例如冰球，橄榄球或手球），以及高山滑雪运动。近几年来，伴随交通事故的增多和人们运动负荷的增大，其发病率表现出了逐渐增加的趋势。针对肩锁关节脱位的患者，早期的诊断，尽早干预治疗十分重要。

■解剖学

肩锁关节由肩峰内侧和锁骨远端构成，其内有关节盘，周围有关节囊。肩锁关节在功能方面属于微动关节，关节活动仅有5°～8°，参加肩关节的联结活动，主要分为上下、前后、旋转这几种基本互动模式。  

图2：肩锁关节的稳定主要依赖韧带保护，①上下方向的稳定主要依靠喙锁韧带，②水平方向的稳定则依靠肩锁韧带、关节囊、三角肌和斜方肌。

该关节稳定可以分为静态稳定和动态稳定：

●静态稳定结构包括肩锁韧带和喙锁韧带：

1.肩锁韧带：分上、下、前、后韧带，其上韧带抵抗锁骨后移中占56%，后韧带占25%。主要维持水平方向（前后）稳定，韧带的上后部分作用最强。

2.喙锁韧带：包括锥状韧带和斜方韧带，二者起源喙突上表面,分别至于锁骨下表面。斜方韧带附着斜方结节，其中点距离锁常见骨远端平均25.4mm(男)。锥状韧带附着锥状结节，其中点距离锁骨远端平均47.2mm(男)。主要维持垂直方向（上下）稳定，是限制锁骨垂直移动的关键结构。

图3：①锥状韧带在防止锁骨向前和向上移位中起主要作用，②而斜方韧带则在防止锁骨向后移位中起重要作用。

 ●动态稳定性则由三角肌和斜方肌维持：

1.三角肌：将上肢悬挂于肩峰和锁骨。

2.斜方肌：将肩峰和锁骨悬挂于躯干。

■损伤机制

受损机制分为直接暴力与间接暴力两种，最常见的是直接暴力。

●直接暴力：摔倒时上肢内收，或是来自肩峰上方的暴力撞击肩峰，肩峰及肩胛骨猛然向下,导致肩峰从肩胛骨降低，使关节囊及周围韧带断裂而发生脱位。

●间接暴力：在跌倒后，肩部着地，外展的上肢着地，此时肱骨头向肩胛盂和肩峰传送的暴力至肩锁关节，并导致肩锁韧带与喙锁韧带损坏。

损伤程度与暴力大小相对应。较小的暴力通常导致肩锁关节扭伤。暴力进行性增加会导致肩锁韧带断裂，然后更强韧的喙锁韧带发生扭伤和断裂。

■分型

●1963年TOSSY等将肩锁关节脱位分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三种类型。

●1989年ROCKWOOD等在此基础上将肩锁关节脱位的分型扩展到Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型，一直沿用至今，成为目前肩锁关节脱位最常用的分型系统。

■诊断

●病史：常有外伤史。

●症状：肩部疼痛，患侧上肢上举或外展时疼痛加重。

●体征：

①肩锁关节局部肿痛，按压痛;

②锁骨肩峰端外凸畸形，双侧对比时更为明显。

③部分患者出现斜方肌前缘肿胀和压痛。

④肩关节前屈、后伸及外展活动受限。

⑤琴键征(plano sign)阳性：向下推压锁骨远端出现反弹;

⑥上臂交叉内收试验：抬高肩部至90°,然后使手臂水平内收越过身体。肩锁关节疼痛提示该处关节炎症或其他病理类型,如扭伤或分离。

注：临床中，对于任何肩部损伤患者，若出现肩峰和锁骨区域的疼痛，均应考虑存在肩锁关节损伤的可能。

●影像学检查

①术前应常规行肩关节正位、Zanca位X线平片，用于评估肩锁关节脱位程度，其中Zanca体位X线平片特别是双侧同时照片对比肩锁关节损伤有较为明确的诊断意义。

另外对于诊断不明确，无法确诊的患者可加拍负重位X线平片，但有文章指出考虑到患者不适感，不做常规检查。

②CT检查可清晰显示肩锁关节的对应关系，也可以精确显示喙锁间距及锁骨远端移位情况，3D三维重建技术还可以直观的体现肩锁关节的对位状况以及微小骨块。

③MRI检查对于肩锁关节韧带损伤的诊断有不可替代的作用，当外伤致局部软组织水肿时，T2加权像显示韧带损伤的高信号影。

④B超：对于急性肩锁关节损伤的韧带情况有很大诊断价值且检查费用低廉，但是由于医师经验不足及设备的限制，临床上很少用为常规检查。

■鉴别诊断

    ●肩峰骨折(X线片明显可见)。

    ●锁骨远端骨折(X线片明显见)。

    ●肩袖撕裂(多数大结节上方压痛,而不是肩锁关节处;无明显畸形或X线影像学表现）。

■治疗

（一）保守治疗

Ⅰ、Ⅱ度损伤通常选择非手术治疗,使用镇痛药和抗炎药控制疼痛症状。固定患肢并对损伤部位进行冰敷治疗。虽然保守治疗的患者恢复较快，但仍有相当一部分患者在保守治疗后仍不满意，需要延迟手术重建。

●Ⅰ度损伤在数周后即可消除症状,并恢复日常活动。

●Ⅱ度损伤的患者经历疼痛的时间更长,一般为4~8周,治疗方式与I度损伤类似。

备注：没有证据表明,延长固定时间能够提供更持久的恢复,并避免晚期疼痛或关节病的发生。需要注意的是：应该告知患者可能存在长期的不适症状，并可能需要接受手术治疗。对于Ⅲ度损伤是否需要手术治疗，至今为止争议不断。显然,如果Ⅲ度损伤从来不需要手术治疗,那么教科书中就不会提供那么多重建肩锁关节稳定的手术方案。由于对III型肩锁关节损伤没有明确的共识，其治疗方案选择只有基于具体患者具体分析。

（二）手术治疗：

临床上治疗肩锁关节脱位的手术方法有克氏针张力带、锁骨钩钢板，Bosworth螺钉，缝合锚钉，Endobutton固定技术等，还有用自体或者异体肌腱以及LARS人工韧带重建喙锁韧带，肩锁韧带移位重建喙锁韧带的Weaver=Dunner 手术技术等。不同的内固定方法各有优、缺点，不同的喙锁韧带重建方法也有各自独特之处，但也有不少弊端。目前，文献报道手术治疗肩锁关节脱位的方法很多，各种各样，但对于"金标准"术式还存在争议。

■常用的几种治疗方法

1）锁骨钩钢板

目前应用钩钢板治疗肩锁关节脱位较为广泛，该方法符合肩锁关节的解剖及生物力学特点，操作简单，将钢板钩插入肩峰下，钢板近端以螺钉固定，依靠杠杆作用复位并维持肩锁关节的稳定，为韧带愈合提供一个稳定的无张力环境。

• 该技术可用于治疗急性损伤，具有良好短期效果。

• 此技术潜在并发症是肩峰下骨溶解或骨折、钩板弯曲、关节炎等。

• 单纯使用锁骨钩钢板固定肩锁关节而不修复重建喙锁韧带，取出内固定物后复发脱位的发生率3%-12%。

2）带袢钢板技术

近年来带盘钢板技术逐渐兴起并被大家接受。通过在锁骨和喙突间建立骨道，以袢钢板及袢环代替喙锁韧带治疗肩锁关节脱位。该内固定装置具有固定牢固，创伤小，患者易于接受，更好的恢复关节功能，不损伤关节面，无肩峰撞击弊端，无需二次手术等优点。

文章中介绍有多种重建系统，例如:

●Endobutton重建系统：由钛板，线圈，缝线三大组件构成(图15-1)。

●TightRope重建系统：它是由 4 根 FiberWire 线圈和 2 块钛板组成。

●GraftRope重建系统：它是肌腱转移的一种改良方法，由FiberWire线连接2块Endobutton钢板组成，钢板之间有一段异体肌腱或LASR等。

●Dog Bone带袢钢板技术。

Dog Bone Button用于急性期肩锁关节分离修复的技术操作。

手术适应症：急性期 RockwoodⅢ需要手术的，Rockwood Iv-V肩锁关节分离，注意：Dog Bone技术不能单独作为修复技术应用于慢性肩锁关节脱位的重建中。

备注：FiberTape和TigerTape内部为2号缝线，外部是宽2毫米的超高强度缝线，结构类似于Fiberwire缝线,是以多股、长链的超高分子量聚乙烯( UHMWPE)为核心，外层包裹由超高分子量聚乙烯和聚酯纤维编织而成的外套。其具有分散压强,减少切割的优势。

3）关节镜技术的应用

随着关节镜技术的发展，外科医生倾向于用关节镜辅助下结合袢钢板技术治疗肩锁关节分离。关节镜重建的优点是外科医生可以进行全面检查，以评估和处理伴随的损伤，如肩袖撕裂和唇部损伤，而有限的软组织侵犯可能有助于康复过程和早期恢复损伤前的活动。关节镜重建的局限性是外科医生面临的技术困难和学习曲线。

■小结

肩锁关节脱位是较难治疗的脱位之一，其治疗效果受损伤机制、脱位类型、治疗方式选择及术后康复锻炼等多方面影响。目前对于RockwoodⅠ、Ⅱ型多采取保守治疗，Ⅳ-Ⅵ型多采取手术治疗，Ⅲ型的治疗尚存争议，但是为了最大限度地发挥功能，建议年轻和对功能要求高的患者采取积极手术治疗。尽管手术方式多种多样，但是关节镜技术的应用越来越受到医师的青睐。

来源：本文由供稿单位提供，作者闫行超老师（授权本平台发布），仅用于学习交流，未经授权禁止转载！