解剖：

桡骨头和颈的一部分处于关节囊内，环状韧带围绕桡骨头4/5，附着于尺骨的桡切迹前后缘，故桡骨头骨折属于关节内骨折，桡骨头骨折临床上易漏诊和误诊

病因：

主要为间接外力所致，如摔倒时肘关节为伸直或半屈曲位，前臂旋前位，以掌着地，外力沿桡骨向近端传导，桡骨头和肱骨头互相撞击，即可造成桡骨颈骨折。当肘关节在伸直位支持体重时，使肘关节过度外展，桡骨头外侧缘承受较大的冲击力，容易发生塌陷性骨折。

临床表现：

凡肘部受伤后，在桡骨周围有显著肿胀、压痛，前臂旋转受限并疼痛，尤以旋后为甚。

肘关节屈伸活动障碍者，就应考虑到桡骨颈骨折的可能性。

必须注意腕和手的感觉和活动功能，以了解是否合并桡神经损伤，并及时排片以明确诊断。

分型：

1.非手术治疗：

对无移位或移位不多而不影响旋转功能的桡骨颈骨折，如嵌插性骨折，关节面倾斜度在30°以下，塌陷性骨折占周径1/3以内者采用直角托板或石膏拖固定患肢于屈肘90°前臂旋后位，三角巾悬吊于胸前即可。

这是一例河南驻马店的患者，在当地医院建议手术治疗，就诊于我院要求保守治疗。

予以前臂旋后屈肘九十度直角托板外固定，拍片复查

伤后三周拆除外固定，指导患者进行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。

伤后半年在当地拍片复查见骨折开始塑形

伤后近一年再次复查见骨折塑形良好。

伤后半年在家中拍的体位功能照片显示功能恢复良好。

2.手法整复：

A.推挤复位法：

患肘伸直，前臂旋后位，助手一手把持上臂近端，一手推顶肱骨内髁处将肘关节极度內翻，术者拇指自桡骨头外下方向上推顶桡骨头外侧，维持推顶的情况下一手牵前臂在肘关节内收位缓慢来回旋转前臂，再缓慢极度屈肘。

对于Judet3型及Judet4a型的患者可以先尝试手法整复，具体手法可以采用推挤复位法。

（这个病例是厦门174医院陈财发老师的病例）

在治疗前陈财发老师跟我在微信进行了一下探讨。

治疗后拍片复查骨折对位对线良好。

伤后两个月复查骨折愈合良好。

患者肘关节屈伸功能及前臂旋转功能均恢复良好。

B.屈肘旋前复位法：

术者大拇指压住桡骨头，另一手抓住前臂远端，缓慢将前臂极度旋前，在此过程中，大拇指始终保持对桡骨头的持续压力。

我们还可以采用屈肘旋前复位法，要点是前臂需要极度旋前，复位完成后也需要在屈肘位检查前臂旋后功能。

C.弹力绷带复位法：

将弹力绷带由远及近呈叠瓦状紧紧缠绕，软组织可以协助桡骨头复位。

还有弹力绷带复位法，在弹力绷带缠绕完毕后可以配合将前臂反复极度旋前旋后，可以提高复位成功率。

D.摇摆复位法：

患肘伸直，前臂稍旋后，术者两手拇指交叠紧压于桡骨头上，其余手指合抱于尺骨鹰嘴部，令助手双手握住前臂远端，沿尺桡两个方向做摇摆动作。每当助手做摇摆动作时，术者两拇指用力推压桡骨头，使移位的桡骨头逐步回复到张开的关节间隙内。

3.经皮撬拨复位术：

臂丛或局麻下用克氏针穿一块无菌纱布作为持针手指与皮肤间的隔离，以肘外侧下方由外下向内上经皮斜刺在X线透视下撬拨，另一手拇指与肘外协助推压，复位满意后退针用石膏拖固定，也可另用1~3根克氏针经皮穿刺将骨折块固定于桡骨颈部髓腔或对侧皮质上，针尾留于皮外。

优点在于：操作时间短，不留瘢痕，对肘关节解剖结构无明显破坏，且医疗费用低。

但操作者接受X线辐射多，操作要求高，要防止反复多次操作带来的组织损伤或桡神经深支损伤，同时局部无菌条件严格控制。

消毒铺单后将患肢处于伸展体位，缓慢旋转前臂，仔细体会骨折端，确定骨折移位明显的肢体位置，并在此位置穿刺进针，进针前要先将皮肤向远端拉伸，这样可以最大程度的进行撬拨而不受皮肤牵拉限制。选取2.0mm克氏针，先用克氏针尖头穿刺定位。

然后改用钝头插入桡骨头与干之间进行撬拨。

缓慢屈伸肘关节及旋转前臂，再次透视见骨折端较为稳定故决定不采用克氏针固定。

石膏固定患肢在屈肘九十度前臂旋后位，术后拍片复查

4弹性髓内钉手术技巧：

由于髓内钉本身的弹性，所以TEN非常适合桡骨颈和头部骨折的闭合复位和内固定。

决定髓内钉的直径

打入髓内钉

打入髓内钉至骨折区域

髓内钉最后位置的确定

此例患者由于合并肱骨内上髁骨折，采用内上髁开放复位克氏针内固定，桡骨颈骨折闭合复位弹性钉内固定术。

5.开放复位：

肘外侧皮肤切口，从肱骨外髁开始沿伸指总肌后缘向下延长约4~5cm，将伸肌向前分离，肘后肌向后分离，即可显露肱桡关节囊及一部分旋后肌。应避免损伤桡神经深支，切开关节囊即可见骨折部，将骨骺复位，如果稳定可以不用内固定；若不稳定，用两枚克氏针固定，分层缝合，术后石膏拖固定。

此例患者是Judet4b型桡骨颈骨折，骨化中心不显影，最终采用了切开复位内固定术治疗。

纵向切开关节囊，见桡骨头完全翻转，桡骨头凹面朝外。用小骨膜剥离子轻柔地将桡骨头撬拨复位。

用两枚1.5mm克氏针交叉固定，固定完成后旋转前臂看骨折端是否稳定及关节活动有无阻挡。

术后辅以石膏前臂旋后位屈肘九十度外固定，拍片复查

伤后近一年随访拍双侧对比片可见患侧桡骨近端干骺端明显增大，患侧骨化中心未显现，提示有桡骨头坏死可能，当然此例患者还需要长期随访，由于桡骨头骨骺滋养血管是通过骺板的边缘关节内滑膜下进入骨骺，骨骺分离损伤就会引起骨骺缺血，开放复位更容易导致桡骨头骨骺缺血坏死，所以对于桡骨颈骨折应尽量避免切开，如果骨化中心不显影，可以考虑行肘关节造影后采用克氏针撬拨复位。

6.固定方法：

复位成功后，无移位骨折及内固定术后的患者用石膏拖固定在屈肘90°前臂旋后位，3周内拆除外固定，练习肘关节屈伸及前臂旋转活动。

有移位骨折可在桡骨头部置一长方形平垫，呈弧形压于桡骨头外侧，用胶布粘贴，屈肘90°前臂旋后位超肘夹板固定3~4肘。

7.练功方法：

固定后即可做手指腕关节屈伸活动，并用力握拳伸掌和行肩关节功能锻炼，禁止做前臂旋转活动。

2周后逐渐开始肘关节屈伸活动。

拆除固定后，可作前臂轻度旋转活动，活动度逐渐加大，直至痊愈。

来源：本文由供稿单位提供，作者曹谦（授权发布），未经授权禁止转载。

作者介绍：

曹谦

湘潭市中医医院·副主任医师

曹谦， 中医骨伤科副主任医师。出生于中医世家，为杨氏正骨第四代传人，长期从事中医骨伤科临床工作，擅长儿童及成人四肢骨折、脱位的保守治疗及微创手术治疗。现任中华中医药学会骨科分会青年委员、湖南省中医药和中西医结合学会骨科专业委员会委员、中国民间中医医药研究开发协会手法与健康研究专业委员会副理事长、湘潭市中医药学会骨伤专业委员会副主任委员、湘潭市中医骨伤研究所主任、杨韵琴名老中医传承工作室主任、湘潭市中医医院四病室科室副主任。发表十余篇核心期刊论文，主持、参与多项省、市级课题研究。拥有国家专利两项。多次在中华医学会COA国际学术大会上进行主题发言。