2018版中国高血压指南：在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3 种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4 周后,诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上,或至少需要4 种药物才能使血压达标时。

2018年AHA专家共识：尽管使用了3种抗高血压药物，患者血压仍高于目标值，通常包括长效钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]或血管紧张素受体阻滞剂[ARB]）和利尿剂。所有抗高血压药物应以最大剂量或最大耐受剂量和适当的频率给药。难治性高血压还包括使用≥4种抗高血压药物血压方达到目标值者，这些患者在文献中被称为“已控制的RH”。也就是说，难治性高血压既包括未控制的高血压，也包含已控制的高血压。

注：中国目标值为140/90mmHg，而美国目标值为130/80mmHg。

• 服用3种以上降压药物（包括一种利尿剂），治疗一个月以上，血压未能达标；

• 服用4种以上降压药物（包括一种利尿剂），血压达标。

注：我国一般患者降压目标值为140/90mmHg，对糖尿病、慢性肾病（有蛋白尿）目标值为130/80mmHg。

• 合适的血压测量仪：家庭自测血压推荐电子血压计；

• 准确的测量方法：注意焦虑患者可能反复测血压，在家庭中也有可能出现“白大衣现象”；

• 依从性：对于依从性差及“白大衣高血压”者，建议行“动态血压”。

确定是难治性高血压后，观察有没有可逆转因素。

生活因素

• 增加：运动、纤维食物的摄入

• 减少：酒精的摄入、减肥

药物源性

NSAIDs、兴奋剂、拟交感药物、口服避孕药、甘草、麻黄

老年人因骨质疏松等原因服用止痛药常见；还有很多人服用中药，甘草是中药中常用的药物。

1. 常见的继发性高血压

• 睡眠呼吸暂停综合征

• 肾实质性高血压

• 肾血管性高血压

• 内分泌性高血压

原醛

库欣

嗜铬细胞瘤

甲亢/甲减

甲旁亢

• 主动脉缩窄

2. 需要继发性高血压筛查的重点人群

• 年纪轻

• 血压高

• 低血钾

• 病情重

• 偶发瘤

3. 发病年龄是诊断继发性高血压类型的重要临床线索

• 婴幼儿：肾实质，主动脉缩窄

• 少年：肾实质，肾血管，主动脉缩窄

• 青年：肾实质，肾血管

• 中年：内分泌，肾实质，肾血管

• 老年：肾血管，肾实质，甲状腺疾病

• 难治性高血压/2级以上的高血压

• 自发性或利尿剂导致的低血钾患者

• 肾上腺意外瘤患者

• 早发性高血压家族史或早发脑血管意外家族史的高血压患者（小于40岁）

• 原醛症患者中存在高血压的一级亲属

• 睡眠呼吸暂停的患者

ARR测定前的准备

1. 纠正低血钾（最好血钾4.0mmol/l以上）

2. 减少药物影响

   - 停用利尿剂4周，螺内酯6周以上；

   - 停用ACEI/ARB， β受体阻滞剂，可乐定，NSAID类药物，短效的双氢吡啶类CCB 2周以上；

   - 换用：非二氢吡啶类CCB，α受体阻滞剂，或者氨氯地平。

3. 采血时间：上午8-10点

4. 体位：至少站立位/坐位 2小时

1. 盐水试验

• 4h内静滴生理盐水2000ml（500ml/h）；盐水前后测定肾素，醛固酮，血钾，皮质醇；

• 盐水后醛固酮水平>10ng/dl为阳性，5-10ng/dl需要结合临床情况判定。

2. 卡托普利试验

• 口服卡托普利50mg，立位/坐位2小时，前后测定醛固酮，肾素，皮质醇；

• 口服卡托普利2小时后，醛固酮降低<30%为阳性。

备注：有研究认为可以使用固定值，如服用卡托普利后醛固酮绝对值还是大于12（也有研究认为10）为阳性，但目前经典还是应用小于30%。

确诊原醛后需进行分型诊断，根据不同分型采取不同治疗方式。

1. CT扫描（平扫+/-增强）：解剖定位，观察患者肾上腺是增生、腺瘤，还是正常

• 薄层，2.5-3mm

2. 肾上腺静脉采血（AVS）：功能定位，观察病变位于左侧还是右侧

3.基因检测：患者特别年轻或有家族史，建议行基因检测

• FH-Ⅰ，GRA

• FH-Ⅱ

• FH-Ⅲ

• FH-Ⅳ

• FH-Ⅴ

1. 筛选合适人群，进行筛查；

2. 筛查的方法用ARR；

3. 筛查阳性后进行确诊试验（盐水试验或卡托普利试验）；

4. 确诊后进行分型诊断（肾上腺上的醛固酮瘤或结节样增生或家族性等）；

5. 根据不同分型采取不同治疗方式：

• 如果单侧病变可以进行腹腔镜下的手术治疗；

• 双侧病变只能进行药物治疗；

• 药物目前来说国内只有螺内酯，国外可以用依普利酮，依普利酮效价仅是螺内酯的60%，但优点是副作用小。

排除继发性高血压后，患者为原发性高血压，那么接下来进行理想的药物治疗。

1. 确诊难治性高血压；

2. 停用影响血压的药物（非甾体抗炎药、避孕药、甘草、促红素等）；

3. 血压不达标，看患者是否用噻嗪类利尿剂（袢利尿剂×）建议用噻嗪类；

4. 已经应用噻嗪类利尿剂，血压仍不达标，通过24小时尿钠检查分类：

• 尿钠明显升高的（钠摄入量大）——利尿剂加量；

• 钠摄入在6g-12g/d之间——钙拮抗剂或再加另外一种钙拮抗剂；

• 钠摄入小于6g/d，RAS抑制剂加量；

5. 如血压仍不能控制，建议加用醛固酮拮抗剂（螺内酯）；

6. 血压还是不能控制，根据心率，如心率快加β受体阻滞剂，心率慢加α受体阻滞剂；

7. 血压还是不能达标，建议加中枢性降压药（如可乐定）。

通过以上这些方法，不能达标怎么办？

1. 肾动脉消融去肾神经术治疗：国内仅有这一种手术。

2. 股动静脉吻合术

3. 颈动脉窦刺激仪

许建忠医生通过真实案例讲解，其诊断思路是什么？如何抽丝剥茧寻找难治性高血压的真正病因？

患者，男，62岁

主诉：发现血压升高15年余，加重半年

现病史：患者15年前发现血压升高，最高达230/120 mmHg，无头晕头痛，无心悸大汗，无乏力等不适。15年中多次换用氨氯地平，氯沙坦，坎地沙坦，复方阿米洛利，尼群地平等药物，2-3种药物联合治疗 ，血压控制欠佳，在140-150/90-100mmHg左右。近半年服用厄贝沙坦氢氯噻嗪及非洛地平，血压较前升高150-160/100mmHg，且自觉乏力，为进一步诊治，我院门诊。

既往史：10年前有脑梗史。患者否认CKD，DM史。

个人史：吸烟史40年，每日20支。父亲，母亲均患高血压。1/2同胞有高血压。