• 钙化：矿物盐在血管壁上沉积，主要成分羟基磷灰石

• 血管钙化：钙矿物羟磷灰石在动脉壁细胞外基质中的病理性沉积。

简而言之，就是钙矿物羟磷灰石在冠状动脉管壁或粥样硬化斑块内沉积。

根据冠状动脉CT造影，判断钙化病变严重程度，常用Agatston积分，分为4级：

当冠状动脉钙化积分＞100时，诊断性冠脉造影证实的冠心病（狭窄＞50%）的敏感性为95%，特异性为79%；当冠状动脉钙化积分为0时，除外冠心病（狭窄＞50%）的阴性预测值为96~100%。

冠状动脉造影不能判断钙化与管腔的关系，对钙化病变敏感度较低，因此常用血管内超声（IVUS）进行更准确的诊断——金标准，敏感性90%，特异性100%。

根据钙化病变累及血管腔的范围分为Ⅰ~Ⅳ级：

（1）Ⅰ度：钙化范围＜90°；

（2）Ⅱ度：钙化范围91°~180°之间；

（3）Ⅲ度：钙化范围181°～270°之间；

（4）Ⅳ度：钙化范围＞271°。

根据钙化在IVUS图像上血管壁内分布的位置分为：

（1）内膜钙化：钙化分布于内膜间隙，钙化斑块使血管管腔变形，多呈严重的偏心性狭窄。部分病变造影显示钙化不明显，但事实上存在严重内膜钙化。

（2）基底膜钙化：钙化分布在冠脉粥样硬化斑块基底部，常与纤维斑块并存。

（3）混合钙化：钙化弥漫性分布在管壁的浅表和深部。

在临床应用上，钙化病变的分布对治疗有影响，在外膜的钙化虽然造影中比较明显，但管腔相对通畅，对治疗影响较小；仅存在于基底部的钙化病变，放置导丝、球囊、支架时较易于通过，对治疗影响也不大；而内膜钙化，较严重，导丝、球囊多难以通过，是临床中最难以处理的，容易出现并发症的病变。

1. 钙化病变往往伴随血管成角、扭曲病变，以及对血管扩张的反应较差，所以增加了介入相关器械通过的难度，增加了PCI相关并发症，如介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等风险的发生。

2. 钙化病变属于高阻力病变，球囊扩张时难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况；通常需要较高的压力扩张钙化病变，发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加。

3. 在未充分扩张的钙化病变段内置入支架，容易出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形，从而导致各期的支架内血栓、支架再狭窄等风险增加。

1. 对于钙化病变的高发人群（DM病人/重度吸烟者/慢性肾病患者）推荐在冠状动脉造影前应用CCTA对冠状动脉钙化的范围和程度进行预评估。

2. 如果PCl术前未行CCTA,冠状动脉造影时见冠状动脉严重钙化病变者，推荐术中行IVUS或OCT检查，评估钙化病变部位及范围并指导治疗；冠状动脉造影提示冠状动脉外膜钙化者无需行IVUS或OCT检查。

3. 充分预扩张（大球囊扩张、球囊外垫导丝扩张、高压球囊扩张、切割球囊扩张） 是支架成功植入的基础。

4. 轻度表浅的钙化病变与无钙化病变者治疗大致相同。

5. 钙化位于斑块基底部(深部钙化)，对PCI操作影响不大，无需旋磨术治疗；斑块位于内膜(浅表钙化)而且钙化较严重者会使球囊扩张困难，通常需要切割球囊或旋磨术治疗。

6. 多数钙化病变用球囊以<16atm(latm=-101.3kPa)的压力即可展开，当球囊扩张压力达16am未充分扩张病变时，不宜强行扩张，可行旋磨术治疗。

7. 对严重钙化者可直接选择旋磨术；IVUS检查提示>270°范围的内膜钙化,可直接选择旋磨术,再行球囊预扩张后置入支架。

由于钙化病变导致血管坚硬、管腔狭窄，有些管腔迂曲、成角，严重时导致导丝、球囊难以通过，到达血管远端，或支架推送出现困难。可考虑换用超滑导丝、小号球囊支撑协助导丝通过病变。常规的工作球囊对中、重度钙化病变扩张成功率低，在球囊压力达16atm仍未能充分扩张时，应撤出球囊，选择其他方法。

我们可能会用到强支撑的指引导管、导丝，左冠可选EBU/XB/AL/BL，右冠可选SAL、AL、TR、IL、RBU等；采用直径较小的球囊充分预扩张病变，必要时采取旋磨技术，多种锚定技术、主动深插导管技术、子母导管等技术的应用来协助于器械的通过。对于不能扩张的病变，考虑采用高压球囊、切割球囊等。

在操作时应注意用力持续均匀，避免用力过猛，否则可能出现血管破裂、支架脱载等风险。

旋磨技术的适应证及禁忌证

是旋磨术中常见并发症，一般预后良好，停止旋磨并给予冠脉内注射硝酸甘油，如不能缓解考虑给予维拉帕米或地尔硫卓。

常见于旋磨术中，应严格掌握旋磨术适应症（见上图），旋磨头应从小到大选择，操作过程中注意避免突然降速，旋磨时间不可过长，推进采取边进边退的手法。一旦出现无复流，如硝酸甘油效果差，则考虑给予其他血管扩张剂，如腺苷、钙离子拮抗剂或硝普钠等，也可采用微导管或抽吸导管冠状动脉内给药，必要时植入IABP或临时起搏器。

常见于球囊预扩张时，球囊扩张导致血管管腔撕裂，也可见于支架释放过程，以及旋磨过程中，如果撕裂较大，有时可能发生危及生命的血管急性闭塞。此时，应避免大力推注造影剂，如出现在旋磨过程中，则不应再增加旋磨头直径，注意维持患者血液动力学稳定，及时恢复血流，局部植入支架。先决条件是确保导丝位于冠脉血管真腔内，如支架通过困难，可用低压力球囊在局部扩张，使夹层内膜贴于血管壁，之后在考虑植入支架。

预扩张、旋磨过程、以及支架置入后的后扩张，均有血管损伤形成夹层、血肿，以及血管破裂的危险，此外手术过程中可能出现球囊破裂，球囊内造影剂在高压的推动下冲击血管壁，也有可能造成血管破裂。确保指引导管、导丝位置正确，小的穿孔可先用球囊低压力长时间局部压迫，以暂时封闭血管破口，大穿孔可置入覆膜支架。低血压往往提示心脏压塞，及时确诊并迅速进行心包穿刺，必要时外科手术参与。

支架膨胀不全是支架内血栓形成及再狭窄的高危因素，支架置入前应充分预扩张，改善支架的膨胀不全。术后加强抗凝抗血小板治疗，预防支架内血栓，必要时可氯比格雷加量150mg/d，或替格瑞洛等，1-3个月后减量，持续一年。此为个体化治疗，具体请参照指南，在此不做赘述。