目前，脊柱微创外科（minimally invasive surgery, MIS)发展迅速，越来越多的人接受各种微创理念。现在，中国正处于老龄化阶段，很多以前认为是手术禁忌症的脊柱疾病，可通过MIS技术解决，其创伤小，康复快，患者易接受，有时仅局麻就可安全的解决问题，更符合最近热推的加速康复外科(ERAS)理念。

腰椎椎间融合术(1umbar interbody fusion，LIF)是治疗腰椎退行性疾患的经典且有效方法之一。目前已相继出现如PLIF、TLIF、ALIF、XLIF、DLIF、OLIF、ELIF等等各种术式，但是每一种融合入路都有它的价值与边界。所以不应盲目追求，对待每个患者应个性化的谨慎选取。

图示：各种腰椎椎间融合术

图示：各腰椎融合术式入路方向

最早应用于临床的ALIF可采用腹膜后入路和小切口撑开装置或内窥镜系统等技术，减小了手术创伤，但其大血管损伤和逆行性射精等并发症仍很难完全避免。

XLIF避免了后路融合损失后路张力带的缺点，且降低了ALIF大血管损伤的风险，但腰大肌和腰丛神经的损伤却不容忽略。

最近热捧的OLIF技术，不需打开椎管，对神经无干扰，可扩大融合面积，使用更宽大的融合器，但其间接减压作用有限。

PLIF是目前应用范围最为广泛的LIF技术，已普及于各大县医院，但其创伤大，需打开椎管减压，破坏脊柱后方结构，易导致术后医源性腰痛的发生。

TLIF技术是在PLIF技术的基础上改良而来，通过切除关节突经椎间孔入路，不仅减少了对硬膜和神经根的牵拉，同时又保留了棘上、棘间韧带以及骶棘肌椎板附着等后方张力结构。

随着MIS理念的推广，mini-TLIF（minimally invasive TLIF）技术应运而生，其经多裂肌和最长肌间隙进入，在套管内完成TLIF操作，将手术创伤降到最小。

相对于PLIF手术，mini-TLIF术实际上是保留后方与神经症状无关的棘突、椎板结构，仅针对性地减压引起神经症状的侧方椎管，强调对腰椎肌肉和骨性结构最大限度的保护。

由于下关节突背伏在上关节突背侧，为了显露上关节突、减压神经根管、准备椎间隙，mini-TLIF术必须先切除下关节突，而实际下关节突在多数情况下并不构成致压因素，只是为了获取视野和操作空间，成为入路上的“无辜牺牲品”。

随着数字化骨科技术的发展，上海东方医院谭军教授团队采用数字化技术开创性的提出椎间孔外腰椎椎体间融合技术（extraforaminal lumbar interbody fusion, ELIF），大大的减少了研发成本和研发时间。

ELIF入路比mini-TLIF更靠外，经多裂肌和髂肋肌间隙进入，绕过下关节突，直接暴露并切除导致神经症状的上关节突，在安全三角（Kambin's Triangle）内，对侧方椎管进行减压，完成椎间融合。

ELIF是基于更微创、更大限度地保留后方结构的目的，即保留下关节突、椎板，其上附着的韧带、肌肉，上关节突只做部分切除，上关节突的残余部分与下关节突尚可构成吻合支撑，提高腰椎术后即刻稳定性。

图示：通过数字化技术，可以看出上关节突是椎间孔区神经根受压的主要原因（箭头）

图示：上关节突被切除后，椎间孔区域明显扩大

图示：ELIF手术入路。A、B：从肌间隙进入后显露上关节突；C、D：将下位椎体上关节突切除；E、F：从“安全三角”置入Cage。

图示：安全三角（Kambin's Triangle）。位于出口神经根（a）内侧，走行根和硬膜囊的外侧（b），下位椎体上终板的头侧（c）。

ELIF可选用加长型融合器，增加植骨床面积，防止融合器下沉，理论上能够提高融合率；同时可以选择更长的椎弓根螺钉，贯穿椎体的三柱，理论上能够提供更坚强的力学强度，单边固定即可获得稳定。

图示：置入的加长型Cage

图示：应用的ELIF螺钉比TLIF螺钉更长，强度更大更稳定

图示：3D打印模型上展示的ELIF和TLIF的置钉角度

图示：ELIF的生物力学检测

图示：不同内固定模式下ELIF和TLIF有限元模型

(a) ELIF + UPS. (b) TLIF + UPS. (c) ELIF + UPS +TLFS. (d) TLIF + BPS.  ELIF：椎间孔腰椎椎体间融合术；TLIF：经椎间孔腰椎椎体间融合术；UPS：单侧椎弓根螺钉固定；BPS：双侧椎弓根螺钉固定；TLFS：经椎板小关节螺钉。

研究发现，单侧椎弓根螺钉固定的ELIF的生物力学稳定性优于单侧椎弓根螺钉固定的TLIF，并与双侧椎弓根螺钉固定的TLIF相当。

此外，使用经椎板小关节螺钉可以进一步提高ELIF的稳定性，而不会对患者造成更多的组织损伤。

图示：应用数字化技术，测量的ELIF及mini-TLIF二维MPR图像相关解剖数据：三维重建剖面(a)；切口距正中线的距离、操作通道的深度、椎弓根螺钉的长度(b)；椎问融合器的长度(c)。

图示：尸体标本L4-5 ELIF手术操作：触及L5横突向内侧显露上关节突，注意保护L4神经根(a)；切除上关节突，安全三角内显露并处理椎间隙(b)；置人融合器及椎弓根螺钉(c、d)；安装连接棒、固定(e)；切口位置及长度(f)。

此外，ELIF操作时，以横突间韧带为界限，横突间韧带似一层保护膜将前方的腰丛神经和腹膜后结构分隔开，在横突间韧带背侧经安全三角，处理椎间隙、置人融合器相对安全，且减压直接针对导致神经症状的侧方椎管，减压比LLIF技术更彻底。

目前，已有学者开发ELIF技术应用的C形Cage及椎弓根螺钉，并用于临床。Recoules-Arche等报道了单侧椎弓根螺钉固定的ELIF治疗107例腰椎退行性疾病，并取得了良好的初步临床疗效（随访半年）。

术后ODI和VAS评分明显降低，融合率达到97%，且有更短的住院时间和更高的返工率（70%），且术后并发症发生率仅4%。

图示：C形Cage

图示：单侧椎弓根螺钉固定的ELIF治疗腰椎退行性侧凸

图示：单侧椎弓根螺钉固定的ELIF治疗腰椎轻度滑脱症

图示：单侧椎弓根螺钉固定的ELIF治疗复发性腰椎间盘突出症

通过数字化技术、生物力学、尸体及临床研究证实，ELIF术是一种创伤更小、安全、有效的腰椎椎体间融合术式。

ELIF特殊的人路角度能够最大限度地保留后方结构，从侧方切除致压因素 -- 上关节突，很好地显露并处理责任间盘，完成融合器置入，加强术后即刻稳定性，其最佳的适应证为单侧侧方椎管狭窄。也有临床报道用于腰椎术后翻修手术，可避开硬膜外瘢痕，降低脑脊液和神经损伤的风险。

但由于ELIF减压范围相对局限，双侧侧方椎管狭窄或中央型椎间盘突出症患者应谨慎，需个性化选择最适合患者的融合入路。

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2018.10.15（No.38）