临床上很多四肢骨折采用保守治疗后，虽然骨折对位欠佳，有些还存在成角，但最终通过骨折塑形可以取得较好的临床疗效，特别是儿童的四肢骨折塑形能力强大，甚至有些错位严重的陈旧性骨折也可以通过保守治疗利用骨折塑形最终获得满意疗效。那么到底骨折的塑形过程是怎样的？哪些情况可以塑形？骨折究竟能塑形到什么程度？湘潭市中医医院的曹谦副主任医师对于四肢骨折的保守治疗有着丰富的临床经验，今天将由他为您揭开骨折塑形的神秘面纱！
杨氏骨伤科已经有百余年的历史，最早起源于我的老外祖父杨仪斋老人，我的外祖父杨炳南老先生创立了湘潭市中医医院骨伤科。
我尊敬的母亲杨韵琴主任医师善用正骨手法，独创了杨氏平衡调理疗法，患者遍及国内外。
骨折就是骨的完整性与连续性遭到了破坏。
骨折愈合通常分为血肿机化期、原始骨痂期与骨痂改造期三个阶段，但三者之间又不可截然分开，是相互交织逐渐演进的过程。而骨折塑形就发生在骨痂改造期。
很多骨折由于多种原因导致难以解剖复位，但只要达到功能复位标准一样可以取得较好的临床疗效，这是我们所熟悉的功能复位标准，功能复位标准其实就是基于骨折的塑形能力来制定的。但在临床上我们所看到的骨折塑形能力比我们了解的更强大。
1
病例一
我们来看具体的病例，这是一例7岁小女孩的锁骨骨折，可以看到断端是完全分离的。
治疗一个月可以看到明显的骨痂生长。
治疗四个半月后随访拍片见骨折完全愈合而且塑形完好。
《日本骨科新标准手术图谱 小儿骨折外伤》上也有一例很典型的儿童锁骨骨折塑形过程，所以对于儿童的锁骨骨折，无论移位程度如何，在临床上单纯的悬吊固定即可取得较好的临床疗效，无需手术治疗。
2
病例二
这是一例12岁女孩的肱骨干骨折，断端错位明显
手法复位小夹板外固定后见骨折端重叠、对位欠佳，这样的对位对线情况可以接受吗？
通过采用棉垫加压调整了一下力线，治疗四十余天复查见骨痂生长明显
治疗五个月后随访拍片见骨折愈合良好，塑形接近正常。
患者外观功能恢复满意。
《日本骨科新标准手术图谱 小儿骨折外伤》上有一例更小年龄的儿童肱骨骨折塑形过程，就算是成人骨折，肱骨干骨折在四肢骨折中也是对骨折对位对线要求最低的骨折，即使是成角、短缩、侧方错位明显，只要骨折愈合，对功能及外观均无明显影响，最重要的是要避免骨折端的分离移位导致骨折不愈合。
3
病例三
再来看看这样的盖氏骨折，由于盖氏骨折很不稳定，通常需要采用手术治疗。
治疗两周后复查见骨折再移位，是不是觉得这样的对位没法接受？
治疗两个半月骨折愈合良好，开始塑形。
治疗一年随访，塑形良好。
4
病例四
尺桡骨中段双骨折，通常认为要按关节内骨折处理，需要手术治疗。
11岁男孩在哈尔滨当地手法复位后对位欠佳，就诊于我院，仅仅采用旋后牵引手法复位并固定在前臂旋后位，拍片复查整体对线可，对位欠佳，可以继续保守治疗吗？
治疗一个月在当地医院复查拍片看到有骨痂生长，但这样的畸形愈合会不会影响到前臂旋转功能？
治疗四个月后在当地医院拍片复查见骨折愈合良好，但会不会形成尺桡骨间的骨桥呢？
治疗六个月在当地医院拍片复查见骨折开始初步塑形，并没有形成尺桡骨间的交叉愈合。
治疗八个月在当地拍片复查见骨折塑形良好
患肢的外观功能自然恢复满意
《洛克伍德威尔金斯 儿童骨折》上也记录了一例神奇的尺桡骨中段双骨折塑形病例。所以我们认为，对于儿童的前臂骨折，最重要的还是确保前臂的旋转功能，尤其以旋后功能最为重要，当无法确保骨折对位时，我们将前臂固定于旋后位可以有效保障前臂旋后功能良好，即使旋前功能障碍，还可以通过肩关节旋转进行代偿，而最终骨折塑形后可以恢复良好的旋转功能。
5
病例五
4岁小女孩高处坠落伤，股骨骨折还合并严重脑外伤、肱骨髁上骨折。
当地医院积极抢救，股骨骨折仅行皮牵引维持治疗，一个月拍片复查见断端完全错位，有骨痂生长。
治疗一个半月拍片复查见大量骨痂生长
外院治疗两个半月就诊于我院拍片复查，体查患肢较健侧短缩3cm，询问是否需要手术治疗，嘱其下地行走锻炼，告知可以塑形，无需手术处理。
伤后一年半随访见骨折塑形良好，双下肢等长。股骨骨折愈合后大多存在过度生长，所以保守治疗时短缩畸形也可以通过后期塑形来修复。
我们的功能复位标准认为干骺端的对位应该比骨干部位的对位要求更高，至少应该对位四分之三以上，但事实上干骺端的塑形能力比骨干部位的塑形能力更强大，不但能对断端侧方移位进行塑形，还能修正折端的成角畸形。
6
病例六
7岁女孩Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折。
复位小夹板外固定后复查侧位断端完全错位，但鲍曼角正常，可以接受吗？我们认为是可以的。
治疗一个月见骨痂生长明显。
随访一年见骨折塑形良好。
患者外观功能恢复正常，这样的病例其实不是特例，对于肱骨髁上骨折我们认为单纯矢状位的移位都能在后期得到塑形。
7
病例七
2岁男孩Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折
手法复位小夹板外固定后复查见骨折端矢状位错位明显，大家觉得完全不能接受。
治疗一个月拍片复查见骨痂生长明显。
治疗七个月见骨折愈合良好，矢状位的移位完全塑形。
治疗七个月后的外观与功能完全恢复正常。
8
病例八
7岁男孩因高处坠落致颅脑外伤合并桡骨远端骨骺骨折，当时外院石膏外固定，治疗二十余天后复查发现断端移位，掌倾角呈负角，建议手术治疗
患者拒绝手术治疗，转来我院，采用小夹板配合棉垫外固定，可以看到远折端背侧及近折端掌侧两块棉垫对向加压，促进其塑形。
随访半年见骨折塑形完好，其实桡骨远端骨折能以每月1°或每年10°的速度按力线方向塑形。所以这种儿童陈旧性桡骨远端骨折是完全没有手术必要的。
9
病例九
4岁河南驻马店男孩桡骨颈骨折，当地建议手术治疗，不愿意手术治疗就诊于我院。
直接采用旋后位屈肘九十度固定。
治疗半年后随访当地拍片复查见倾斜角度逐步改善。
治疗后一年随访见骨折完全塑形恢复正常。桡骨头倾斜比移位更容易接受，小于30°的倾斜无需复位，可以随生长发育而塑形。
10
病例十
湖北赤壁3岁小女孩肱骨髁上骨折拒绝手术治疗，就诊于我院。
手法复位后断端残留旋转移位，旋转移位通常认为难以塑形，那么到底能不能接受我们继续看。
治疗近一个月见骨痂生长明显。
治疗后九个月在当地医院拍片复查见骨折塑形良好。
患肢外观及功能均恢复正常，在临床上我们发现肱骨髁上骨折的单纯旋转移位对预后影响不大，值得探讨的是究竟是旋转移位也可以塑形还是肩关节的旋转代偿起到了重要作用？
11
病例十一
我们看到儿童的塑形能力强大，那么是不是成人就没有塑形能力了呢？其实即使是老年人也有一定的塑形能力，我们来看看这例84岁女性肱骨上段骨折患者。
患肢畸形肿胀。
单纯采用了小夹板外固定制动，指导耸肩、握拳功能锻炼。
治疗一个月见骨痂生长，三周时已拆除外固定开始主动功能锻炼。
仅仅一个月患者的功能已恢复满意。
治疗三个月随访复查见骨折有一定程度的塑形，成人骨折其实也是具有塑形能力的，只是没有儿童塑形能力那么强大。
12
病例十二
下面我们来看看一例7岁男孩的陈旧性肱骨髁上骨折，伤后23天，断端桡偏移位及旋转移位明显，外观肘外翻畸形，肘关节屈伸活动受限，这样的病例是不是必须手术治疗呢？
我们采用了内翻矫形支具治疗，指导积极功能锻炼。
伤后五十天复查见肘外翻角度较前减小。
伤后近三个月复查见骨折逐步塑形。
伤后五个月复查骨折塑形接近正常。
患者功能及外观恢复正常。
13
病例十三
骨折尚未完全愈合的时候我们可以通过应力塑形，那骨折已经畸形愈合后我们还可以采用应力塑形吗？看看这例永州的四岁男孩，肱骨髁上骨折骨折畸形愈合肘内翻已三个月。
外观畸形明显。
佩戴外翻矫形支具，指导进行手法按摩。
治疗三个月后复查见骨折有塑形改变。
经治疗患者外观畸形完全纠正。
患者提携角虽然还未达到正常，但较前明显改善。
14
病例十四
再看一例贵州的6岁男孩，肱骨髁上骨折当地治疗两个月后发现肘外翻畸形。
佩戴矫形支具，指导手法按摩。
治疗两个月外观恢复正常。
治疗后测量提携角较前明显改善。
15
总结
我们来总结一下，对于骨折我们应该尽量争取解剖复位，当无法达到这个目标，那我们就要掌握好功能复位的标准，儿童绝大部分四肢骨折均可以保守治疗，如果对位欠佳，建议先确保功能恢复良好，可以等待骨折后期塑形，Wolff定律认为骨骼受到力学作用影响会重新改建塑形，那么对于无法通过自然塑形的骨折我们可以给予外力的干预进行应力塑形。
曹谦
湘潭市中医医院·副主任医师
湘潭市中医骨伤研究所主任。曾进修于解放军空军总医院及河南省洛阳正骨医院，专攻四肢与关节创伤、骨关节退行性病变等疾患的诊治，尤其擅长于运用中医传统疗法治疗小儿及成人四肢骨折、脱位，对采用中医中药内服、外用治疗颈肩腰腿痛疾患，有丰富的临床经验。发表十余篇核心期刊论文，主持、参与多项省、市级课题研究。主持的“杨氏疗法治疗小儿Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的临床研究”为湖南省中医药管理局科研项目。
