创伤骨科患者，发病急、病情重、尽早明确诊断结果，及时给予患者对症治疗，是缓解患者机体痛苦的关键，早期临床多采用X线片对创伤骨科患者实施诊断。本文精选了一组创伤性上肢损伤，这些损伤的X光片很容易被误诊。今天早读为大家详解容易漏诊的上肢创伤X线片，值得大家学习参考！
一
病例一
19岁男子机动车撞车后。用便携式X光机拍摄的锁骨前后位X线片，显示右锁骨关节不对称扩大，右锁骨内侧头向下位移（箭头），建议CT协诊。
图A
19岁男子机动车撞车后。胸部CT与IV造影剂后，显示右锁骨的后移位，接近但未触及头臂动脉（箭头）。
图B
临床小助手：正确诊断胸锁关节损伤有两个关键。
首先，需要高度怀疑。 确保评估任何有颈前部和胸部直接创伤史的患者的胸锁关节。
其次，了解X线片对此诊断的局限性。 周围骨骼和软组织的重叠程度限制了评估这些关节的能力。 如果病史和体检结果合适，建议进行胸锁关节CT检查，以确保不会漏诊。
二
病例二
63岁男子跌倒后肩痛。肱骨内旋肩部正位X线片显示“Trough line征”，垂直方向的平行于前皮质的硬化线性区域（箭头），代表前肱骨头的撞击骨折，但是盂肱关节似乎保持不变。
图A
63岁男子跌倒后肩痛。肩关节腋下X线片显示肱骨头后脱位，肱骨头受阻，后关节盂缘（弯曲箭头）。腋窝视图的主要目的提供更好的盂肱关节评估，排列异常。
图B
临床小助手
肱骨头和关节盂之间的关系，最好在腋窝和肩胛Y视图上进行评估，因为在后脱位的情况下，沿关节盂的后缘，在肩峰下方可以看到肱骨头。 在前后视图上评估盂肱关节对准更困难，因为肱骨头可能看起来没有移位。 当肱骨头在前后内和外旋转视图上，内部旋转时，可以怀疑后部脱位，这与脱位头部的固定位置有关。
在任何肩部创伤患者（特别是疑似不稳定）中，肱骨头和关节盂之间的关系，复查非常重要。腋窝位或肩胛Y位是评估关节和排除不对齐的必要条件。平行于前肱骨头皮质的硬化线（或多条线）的存在提示了撞击骨折。然后，这一发现应该进一步仔细评估后关节盂缘可能的骨折，并确认先前后脱位的诊断。
三
病例三
76岁女性在跌倒和脱臼后肩痛。A，左肩的前后位（A），肩胛Y（B）和腋（C）X线片显示先前肩关节脱位的依据。沿着肱骨头（箭头C）的后上方面 Hill-Sachs嵌塞畸形。在肩胛Y视图（箭头，B）上沿着喙突存在细小的皮质不规则性，其被重叠的肋骨遮挡，并且在其他两个位置上未被发现。
图A
图B
图C
临床小助手
Hill－Sachs损伤是指肩关节发生前脱位时，肱骨头后外侧与肩胛骨关节盂前缘撞击，使肱骨头后上方产生的压缩性骨折。
76岁的女性在跌倒和脱臼后肩痛。在同一天进行的CT扫描的左肩的轴向（D）和矢状（E）图像，显示喙突的非移位骨折（箭头）。
图D
图E
临床小助手
由于复杂的肩胛骨解剖结构和骨质和软组织重叠，评估可能很困难。这就是为什么放射科医师应该系统地检查每个视图上肩胛骨的不同部位，包括喙突，关节盂和肩峰，以及任何不协调的三个肩胛关节（肩胛骨，盂肱关节和肩锁关节）
如果X线片未能显示出明显的病理异常，但仍存在肩胛骨骨折的持续问题，那么3D重建CT应被视为下一个成像工具。 CT将最好地揭示骨折的存在和程度以及与周围肌肉和神经血管结构相关的任何相关损伤或即将发生的并发症。
四
病例四
39岁的男子摔倒后，滚落楼梯。肩关节的前后外旋视图，显示线性透明区，涉及大结节（箭头），表示无移位的骨折。
图A
39岁的男子摔倒后，滚落楼梯。冠状位CT图像证实存在无移位的大结节骨折（箭头）。
图B
临床小助手
仅基于临床症状诊断大结节骨折是困难的。肩部创伤患者的成像评估通常包括前后内和外旋转视图，肩胛Y和受伤肢体的腋窝视图。
前后外旋视图尤其重要，可能提供诊断大结节的最佳视图，特别是当大结节细微骨折时。在该视图中，大结节保持正常的轮廓，这允许清楚地描绘其皮质和骨折碎片的任何上部或侧向位移，这对于以后治疗是重要特征。
类似地，腋窝视图可以显示骨折碎片的横向位移。腋下视图连同肩胛Y和前后内旋视图也用于评估相关损伤，包括盂肱关节脱位和关节盂骨折。
五
病例五
36岁男性，在3周前滑雪受伤后出现肘部疼痛。显示细微的线性透明区延伸，并通过桡骨关节面的前外缘（黑色箭头，A和B）和大的关节积液（灰色箭头，B）。
图A
图B
36岁男性，在3周前滑雪受伤后出现肘部疼痛。透亮区在 Greenspan视图（箭头，C）上更明显，并且提示轻度的骨折，这在X射线照片（弯曲箭头）后第17天的MR关节造影上证实了矢状脂肪抑制的T1加权图像（D）。
图C
36岁男性，在3周前滑雪受伤后出现肘部疼痛。透亮区在 Greenspan视图（箭头，C）上更明显，并且提示轻度的骨折，这在X射线照片（弯曲箭头）后第17天的MR关节造影上证实了矢状脂肪抑制的T1加权图像（D）。
临床小助手
Greenspan视图：肘关节屈曲90°，肩关节外展90°，拇指向上，肱骨髁垂直于片盒，X线以桡骨头为中心，自背外侧向腹内侧45°方向投照。优点：清晰地显现肱骨小头和桡骨头。
图D
临床小助手
在初始X线片上可能不会显示非移位骨折，但可以看到骨折的继发征象。在最近创伤的患者中存在关节积液应该使放射科医师仔细观察图像以确定骨折。如果没有看到，则应考虑“射线照相隐匿”骨折，并应对患者进行治疗。
在初始观察结果后7-10天获得的随访X线片可以更好地显示骨折，因为愈合相关的变化（即骨折部位的骨吸收），这使得骨折线更加明显。
考虑到其诊断放射性图像隐匿性骨折的能力，可以考虑对疑似桡骨头骨折伴有阴性X线片的患者进行MRI检查。 CT也可用于评估桡骨头骨折，但通常在已知骨折并且需要进一步表征治疗计划时。
使用格林斯潘视图来评估桡骨头是有帮助的，揭示了在其他视图中可能不明显的骨折。
当没有皮质破坏或嵌塞时，在最近有创伤的患者，存在关节积液是骨折的重要标志。
在这种情况下，患者应被视为具有“放射学隐匿性骨折”，并且应当在7-10天内要求获得额外的观察，此时骨折的诊断应该更加确定。
在没有创伤的情况下应该注意患者，因为积液可能与基于滑膜的过程有关，例如类风湿性关节炎。
六
病例六
63岁女性近期跌倒史。A，左肘的前后位（A）和侧位（B）X线片显示大的关节积液（灰色箭头，B），和通过冠突的前内侧小关节的非移位骨折（黑色箭头，A和B）。
图A
63岁女性近期跌倒史。A，左肘的前后位（A）和侧位（B）X线片显示大的关节积液（灰色箭头，B），和通过冠突的前内侧小关节的非移位骨折（黑色箭头，A和B）。
图B
63岁女性近期跌倒史。C，冠状脂肪抑制的T2加权图像显示无移位的冠突骨折（直黑色箭头）和侧囊（白色箭头）和常见伸肌腱（弯曲的黑色箭头）的撕裂。 这一系列研究结果与近期后内侧肘关节不稳定的情况一致。
图C
临床小助手
在X光片上很容易漏掉冠状突的骨折。
前后位图上的重叠，限制了冠突的可视化，使得难以诊断骨折，特别是当它未移位时。
由于它们非常接近，此地的骨折，也可能被误解为侧视图上的桡骨头骨折。
如果怀疑冠突骨折，或需要更好地显示骨折的位置或类型，CT是推荐的下一个最佳成像方式。CT将显示骨折的程度，碎片的位移和关节内的游离体。 MRI也适用于放射学隐匿性骨折，并评估胶囊结构的相关损伤。
七
病例七
65岁女性跌倒后。左侧腕关节的后前位（A），斜位（B），侧位（C），可以看到通过桡骨远端三分之一的轻度移位骨折（灰色箭头，A-C）和尺骨茎突的非移位骨折（白色箭头，A）。 仔细检查还显示远端尺骨关节（直黑箭头，A和B）与远端尺骨背侧移位（弯曲箭头，C），与Galeazzi骨折脱位一致。
图A
图B
图C
临床小助手
Galeazzi和Monteggia骨折脱位描述了前臂骨骼和关节的明显损伤。 Gale-azzi骨折延伸穿过远端桡骨中段和远端三分之一的交界处，远端桡尺关节被破坏。Monteggia骨折穿过尺骨近端三分之一，伴有肱桡关节脱位。
虽然骨折通常很容易在X线片上诊断，但最初可能会错过关节脱位，影响患者的预后和治疗。
前臂的骨折 - 脱位通常在轴向负荷下发生。在Galeazzi骨折的情况下，力足够强以使桡骨远端骨折并同时撕裂骨间膜。在Monteggia骨折的情况下，该力使近端尺骨骨折并撕裂环状和方形韧带，这导致桡骨头的脱位。
八
病例八
9岁的男孩跌倒后。右前臂的前后位（A）和侧位（B）视图，显示通过尺骨近端三分之一的非移位骨折（黑色箭头）。 近端桡骨头（白线）与任一视图上的肱骨小头（白色箭头）不对齐，与脱位和Monteggia损伤一致。
图A
图B
临床小助手
这些患者的初步放射学评估应包括对肘部，前臂和腕部的评估。
前臂的前后位和侧位X线片应显示骨折的位置和范围。肘部研究通常包括前后位，侧位和斜位视图，将显示关节的对齐和任何关节内损伤。腕部X光片由后前，斜视和侧视组成，显示对齐和任何腕骨损伤。前臂X线片上骨折的位置应引导读者到最重要的关节进行评估。
桡骨远端的骨折应引起读者注意远端桡尺关节的对齐。可能表明关节破裂的发现包括远侧桡尺关节间隙扩大，尺骨头在前后视图上远端桡骨上没有重叠；尺侧头部相对于侧视图上的桡骨错位，以及桡骨远端缩短超过5毫米。两侧腕关节对比可以帮助评估不对称性。
尺骨近端骨折应引导读者注意肱桡骨关节的对齐。在任何程度的屈曲或伸展时，通过近端桡骨头中心绘制的线，应该与所有视图上的肱骨小头的中心相交。在这些设置中通常不需要横截面成像，因为大多数治疗相关信息仅来自射线照片。
九
病例九
19岁女子排球运动员跌倒后，慢性腕关节疼痛。左手腕的前后（A）和斜视（B）视图，显示舟状骨内侧中部局部（箭头）的被硬化包围的透亮性区。MRI被推荐用于评估舟状骨。
图A
图B
19岁女子排球运动员跌倒后，慢性腕关节疼痛。冠状T1加权（C）和脂肪抑制T2加权（D）图像，显示通过舟状中间（箭头）的无移位完全骨折。
图C
图D
临床小助手
舟状骨的非移位骨折可能特别具有挑战性。 在初始X光片上，骨折线和皮质的断裂可能是细微或不存在的。 即使在进行骨折诊断时，也可能无法在X光片上准确地表征位移程度。
一些作者提倡CT评估舟状骨骨折，因为它可以更好地表示骨折的确切位置和骨折碎片的位移程度。 MRI还可用于显示放射线照相的隐匿性骨折和相关损伤。
在最近的一项研究中，早期MRI对疑似舟状骨骨折伴阴性X线片的患者使用也证明具有成本效益，与仅由放射照相组成的算法相比，减少了患者的固定时间，病假和非住院费用。
十
病例十
31岁男子摔倒后有桡侧腕关节疼痛。右手腕的前后视图显示无骨折或异常对齐。
图A
31岁男子摔倒后出现桡侧腕关节疼痛。在腕关节pencil grip view位，存在在舟月间距增大，间隙测量大于4mm（箭头）， 暗示了舟月骨韧带的损伤而不是周围的外部韧带。
图B
临床小助手
射线照相评估是所有三种临床情况下的主要成像工具，应包括后前位，斜位，侧位和舟状视图，在某些情况下，还应包括对侧腕部进行比较。这些“静态”视图可以评估裂缝和对齐异常。
放射学检查结果可以评估损伤的程度和延续时间。由于外旋韧带的稳定性，舟月韧带的部分或完全撕裂，静态X线片可能看起来正常。在这种情况下，病史和体格检查结果对于正确的诊断和患者管理至关重要。
如果对舟月韧带损伤有高度怀疑，应该进行“压力”（动态）观察。最常见的压力视图是握紧的拳头正面视图，其允许腕部在正面位置成像并具有叠加的轴向载荷。这种负荷会对关节造成额外的压力，这被认为更容易发现舟月骨关节分离，舟月关节间隙大于4 mm，或者与其他腕骨间关节对比，间隔距离超过2倍。pencil grip view前后位是另一个可以揭示隐匿性损伤的应力X线位置，该视图将两个手腕置于旋前，握拳增加轴向负荷，并提供与对侧手腕的比较。具有负静态视图的应力视图上关节的分离是亚急性设置中常见的成像。
十一
病例十一
24岁男性在空手道练习中受伤后，舟月骨离解。双侧腕部的前后“pencil grip view”X线片显示左侧舟月骨间隔明显扩大，表明舟月骨分离（白色箭头）。 有吃的间隔（黑色箭头）是正常的。
图A
24岁男性在空手道练习中受伤后的舟骨离解。左手腕的侧位片显示舟月骨不对齐，月骨背侧倾斜增加，舟状骨掌侧倾斜。 舟月角（线）大于60°，与舟状韧带的韧带损伤和旋转半脱位一致。
图B
临床小助手
通过测量舟月角，可以在侧视图上评估舟状骨和月骨的畸形。这个角度是通过沿着舟状骨的掌侧边缘绘制一条线，并且与月骨的掌侧和背侧远端边缘连线相交，通常在30°和60°之间测量。 增大的角度提示异常排列和韧带损伤。
MRI对疑似舟月韧带损伤患者的检查起着确定作用。 MRI显示舟月韧带和外在韧带的成分，可以提供更详细的损伤程度评估。 还可以看到涉及周围骨骼和关节表面的相关病理学异常。 MR关节造影术也被证明是一种有效的诊断工具，在某些情况下优于平扫MRI，结合关节造影的机械优势与MRI提供的细节，用于评估舟月韧带。 但是MRI不能提供的运动功能信息。 超声波也被证明是评估舟月韧带的准确工具，有几项研究显示其能够可视化韧带和诊断病理异常。
十二
病例十二
21岁男子跌倒后手腕疼痛。腕部的后前位X线片显示第二腕弧（箭头）的失常和月骨的三角形形态（虚线）。
图A
21岁男子跌倒后手腕疼痛。侧位X线片显示月骨掌侧位移和倾斜（箭头），而头状保持与桡骨一致，与月骨脱位一致。
图B
临床小助手
常规的前后位和侧位X线片通常都是进行正确诊断所需的。
第一阶段， X线片外观与舟月分离的外观相同。
在第二阶段，在前后位上月骨边缘有Gilula弧线的破坏，可以看到周围关节空间的不对称加宽。 月骨在侧位图中保持与桡骨的对齐，但是头状骨有背侧移位。
在第三阶段，月骨与其余的腕骨完全分开。因此，它的位置可以变化。在后前位上，研究结果类似于第二阶段中发现的腕弧不对称关节的间隙。然而，在侧位中，月骨倾斜，并且可能部分半脱位于掌侧，而头状骨背侧脱位，与II期的程度不同。
在阶段IV中，月骨可以在后前位上具有三角形或“饼形（“pie-shaped）”外观（这也可以在较早阶段中看到，但不常见），周围的弧形关节间隙破坏。在侧位中，月骨在掌侧脱位，头状骨与桡骨对齐。
十三
病例十三
23岁男子在人行道上摔倒后发生钩状骨折。腕部的后前位X线片显示骨性排列正常。可以看到钩骨（箭头）的钩子没有确切的断裂证据。
图A
23岁男子在人行道上摔倒后发生钩状骨折。腕管投照位显示在钩骨钩（箭头）的基部边缘处的细微皮质不连续，表示无移位骨折。
图B
临床小助手
腕管位投照：病人用一手或带子使受检手最大限度背伸，腕掌侧面平放于片匣上，中心线以15度角指向腕管。此投照片显示钩骨钩的轴位。
23岁男子在人行道上摔倒后发生钩状骨折钩。C，轴向CT图像确认了钩骨的钩基底部的无移位骨折（箭头）。
图C
临床小助手
由于周围骨骼的重叠，钩子可能难以在这些视图上可视化。 腕管视图，一个专门的20°仰卧斜视图，可能有助于诊断，因为它将钩子与腕骨的其余部分隔离开来。
如果持续怀疑这个位置的骨折和阴性X线片，CT应该是选择的下一个成像模式，因为它应该揭示骨折和任何相关的位移。
也可以考虑MRI，特别是如果担心相关的韧带，腱或尺神经损伤。
当有高度怀疑骨折，但阴性X线片时，有两种选择：腕管投影，以帮助做出诊断或直接进行CT。
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Read More: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.14.12589
本文来源：医疗互动
本文作者：Soterios Gyftopoulos, Munish Chitkara and Jenny T. Bencardino
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