急性心肌梗死多见于中老年患者，但这次却发生在一位13岁的花季少年上，到底背后的元凶是什么？
我们先来看一下这个病例。
13岁男性，因“反复心前区闷痛2年，再发胸痛1天”入院。
冠脉造影提示：左前降支第一对角支95%狭窄（图1）。
颈动脉彩色多普勒示：双侧颈动脉粥样斑块形成。
运动平板心电图：V2～V6导联ST段抬高0.5mV。
血脂：TC 17.9mmol/L、LDL-C 18.29 mmol/L、ApoA 0.61g/L、ApoB 4.48g/L、Lp（a）52mg/L，HDL-C、TG正常。肌钙蛋白I 7.37ng/ml。
图1
体格检查发现患者肘部、膝盖、臀部有大小不等的黄色脂肪瘤（图2），双侧颈动脉处闻及3/6级吹风样收缩期杂音。患儿家长述9年前洗澡时无意中发现患儿双侧臀部黄色斑丘疹样皮肤异常，逐渐发展至肘关节、膝关节处，无自觉症状，曾多次至多家医院诊治，均以“皮肤病（具体不详）”治疗，未见好转。患儿父亲血脂升高，母亲血脂正常。
图2
诊断：
急性冠脉综合征 家族性高胆固醇血症
行支架置入治疗。术后常规抗凝、抗血小板、调脂治疗，嘱坚持服用并定期复查。
FH是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，是由于低密度脂蛋白受体介导的低密度脂蛋白（LDL）在肝脏代谢有关的基因发生致病性突变所致，造成血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）明显升高，是一种严重的脂质代谢疾病。分为杂合子（HeFH）、纯合子（HoFH）、复合杂合子和双重杂合子4种类型，其中以前2种多见。
FH发病呈家族聚集性，主要临床表现为LDL-C水平异常增高和早发动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），危害巨大。
（1）血清LDL-C水平明显升高
患者LDL-C异常增高，杂合子FH或纯合子FH患者LDL-C水平分别为同一家系内未患病者的2倍和4倍。国外研究显示，未治疗的杂合子FH患者血清LDL-C大多在5.0mmol/L以上，纯合子FH患者LDL-C水平更高，常达13.0mmol/L以上。
（2）早发ASCVD
纯合子FH患者动脉粥样硬化发生早，进展快，可在10岁左右就出现冠心病的症状和体征，并于30岁前死亡；未经治疗的杂合子FH患者早发冠心病风险同样显著高于正常人，30～40岁就可罹患冠心病，女性杂合子FH患者的发病年龄较男性晚10年左右。
FH患者早发ASCVD除累及冠状动脉外，也可累及主动脉、颈动脉和肾动脉，出现相应的临床表现。
（3）黄色瘤
LDL-C水平增高促使胆固醇在身体其他组织沉着，眼睑、肘关节、膝关节、臀部及手部等部位可出现黄色瘤（图3），早期可仅表现为跟腱增厚。腱黄素瘤对FH诊断价值最大，纯合子FH患者黄色瘤比杂合子FH患者出现得更早、更明显。
图3
（4）脂性角膜弓
脂性角膜弓（图4）是角膜周边部基质内的类脂质沉积，约30%的FH患者有脂性角膜弓。<45岁的患者出现脂性角膜弓是提示FH的重要临床指标。
图4
早期筛查和诊断是降低FH患者ASCVD发病风险、改善临床预后的重要举措。
建议符合下列任意1项者进行FH的筛查：
（1）早发ASCVD（男性<55岁或女性<65岁即发生ASCVD）；
（2）成人血清LDL-C≥3.8mmol/L（146.7mg/dl），儿童血清LDL-C≥2.9mmol/L（112.7mg/dl），且能排除继发性高脂血症者（如甲状腺疾病、肾脏疾病引起）；
（3）有皮肤/腱黄素瘤或脂性角膜弓（<45岁）；
（4）一级亲属中有上述3种情况。
筛查需要完成以下内容：
（1）家族史：询问早发ASCVD及FH家族史，家族成员（特别是一级亲属）的LDL-C水平，以及是否存在黄素瘤和脂性角膜弓等FH特征性的临床表现。
（2）临床病史：除关注冠心病的发病外，不要忽略卒中和外周动脉粥样硬化病史。
（3）体格检查：特别关注有无黄色瘤和脂性角膜弓。对存在腱黄素瘤或脂性角膜弓（<45岁）的患者要高度怀疑FH。
（4）检测LDL-C水平：是筛查的必检项目。
《家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识》[1]建议成人符合下列标准中的2项即可诊断为FH:
（1）未接受调脂药物治疗的患者LDL-C≥4.7mmol/L（180mg/dl）；
（2）有皮肤/腱黄色瘤或<45岁的人存在脂性角膜弓；
（3）一级亲属中有FH或早发ASCVD，特别是冠心病患者。
儿童FH的诊断标准：未治疗者LDL-C≥3.6mmol/L（140mg/dl）且一级亲属中有FH患者或早发冠心病患者。
（1）治疗目标
合并ASCVD的成人FH患者LDL-C应<1.8mmol/L，不合并者可放宽至<2.6mmol/L；儿童FH患者LDL-C应<3.4mmol/L。若难以达到上述目标值，建议至少将血清LDL-C水平降低50%。
（2）改善生活方式
健康科学的生活方式是治疗的基础，包括戒烟，进食低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食，控制体重，积极参加体育锻炼。
（3）药物治疗
确诊后应立即启动降胆固醇药物治疗。首选他汀类药物，建议使用最大耐受剂量的强效他汀。对他汀单药治疗效果不好或因不能耐受大剂量他汀的患者，可联合使用不同类别调脂药物，他汀联合依折麦布是联合治疗的首选推荐。经上述治疗仍不达标者可加用PCSK9抑制剂。若药物联合治疗效果欠佳，可考虑血浆置换。具体流程如图5。
图5 家族性高胆固醇血症治疗流程
参考文献
[1] 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化及冠心病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2018，46（2）：99-103.
本文来源：心希望快讯
