1. 定义：嵌塞物进入肺动脉及其分支，造成肺循环功能障碍、全身缺氧；

2. 栓塞性质：血栓栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞、癌性栓塞、细菌栓塞；

3. 栓塞物来源：60-80%来源于下肢静脉血栓，其他骨折、创伤、妊娠、医疗操作不当；

4. 临床特点：来势凶猛，变化多端、诊断治疗困难，漏诊、误诊死亡率高。

近年来我国住院患者肺血栓栓塞症（PTE）诊断比例从1997年的0.26%上升到2008年的1.45%，死亡比例由25.1%下降到8.7%，早期识别很重要！

1. 强易患因素：重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤

2. 中易患因素：关节镜手术、自身免疫性疾病、遗传性血栓形成、肿瘤、口服避孕药

3. 弱易患因素：妊娠、卧床三天以上、久坐、老龄、静脉曲张

4. 其他因素：3月内心梗、心衰、房颤房扑、遗传缺陷

   
   

与栓塞部位、阻塞形成时间相关

急性肺栓塞典型三联症：胸痛、咯血、呼吸困难，仅仅见28%患者，大多缺乏特异性，肺栓塞常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达85%！

症状发生率

• 胸痛39%

• 呼吸困难50%

• 咯血8%

• 晕厥6%

• 发热10%

• 单侧肢体肿胀24%

1. 临床诊断：病史、临床表现

2. 实验室诊断：血气分析、凝血功能（D-二聚体）、肺功能、心电图

3. 影像学诊断：X线、肺CT、核磁共振、肺动脉造影、超声心动图、心电图

4. 肺通气-灌注扫描显影：

• 肺通气正常灌注缺损：确诊

• 部分通气及灌注缺损或两者不匹配：可疑

1. 肺血管床面积急剧减少

2. 肺动脉压力升高

3. 血流动力学改变

4. 全身严重低氧血症

心电图判断急性肺栓塞的优势为简便实用易行，70%以上肺栓塞患者有心电图异常，右心受累占85%以上，心电图存在动态演变过程，可长达数小时-数周。

心电图研判要结合临床评估

中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087

1. S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ征：是特征性改变，多呈一过性、多变性，但不具确诊性，发生率约15-25%，敏感性约20%。主要表现为Ⅰ导联新出现S波，由宽浅变为窄深；Ⅲ导联新出现Q波，aVF导联亦可见Q波，常呈QR、qR，Q波一般达不到病理性Q波的标准，即Q波宽度＜0.04s，深度＜1/4R波，Q波不会出现于Ⅱ导联和其他导联（有别于下壁心梗）；Ⅲ导联T波出现倒置。

2. 右胸导联T波深倒置：多呈对称性深倒置，程度由右向左逐渐变浅，尤以V1-V2导联为特征，与病情严重程度成正比。

3. ST-T改变：敏感性约20%，ST段下降可出现在前壁、下壁和侧壁，ST段抬高一般较轻，多小于1mm，常出现在S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ型时的下壁各导联。

4. 其他特征

• 肺性P波：较少见，可能提示大块肺栓塞

• RBBB：8%

• aVR导联R波增高，幅度＞3mm提示预后不良

• 顺钟向转位

• 右胸导联S波变宽、切迹

急性肺栓塞Daniel评分系统：＞7分病情危重

Daniel建立了一个可以快速完成的急性肺栓塞心电图评分系统，＞10分提示严重肺动脉高压；≥3分，诊断肺栓塞敏感性70%、特异性59%；≥6分，诊断肺栓塞敏感性40%、特异性90%。对于怀疑急性肺栓塞的患者，评分越高意义越大，较高的评分并结合临床对于急性肺栓塞诊断有较大意义。

急性肺栓塞在临床多与急性心肌梗死鉴别

• 对于胸导联T波倒置的深度，急性肺栓塞为Tv2＞Tv3＞Tv4，而急性前壁心肌梗死则相反，为Tv2＜Tv3＜Tv4；

• 急性下壁心肌梗死常在II、III、aVF导联出现ST段抬高或明显压低；若出现Q波，常是3个导联同时出现病理性Q波，很少单一出现在III导联，而急性肺栓塞时，Q波常局限在III导联，最多波及到aVF导联，很少波及到II导联，且一般难以达到病理性Q波标准。

那么为何急性肺栓塞心电图发生会与心肌梗死心电图改变类似？

可能机理与以下几个因素有关

• 严重低氧血症：低氧导致冠脉痉挛→心肌缺血；

• 体液因子释放：组织胺、儿茶酚胺等应急激素释放；

• 室壁张力增高：心肌耗氧量急剧上升；

• 右心扩张右心衰：前负荷急剧下降→心输出量急剧减少；

• 右心扩张室间隔左移：前负荷下降；

• 严重低血压：休克导致冠脉直接供血减少。

心电图对于急性肺栓塞的诊断价值在于简单实用，但是它也是一把双刃剑，存在非特异性，不能像心肌梗死一样进行心电图定位诊断，易误导诊治，需要紧密联系临床，结合临床实践来考虑，在考虑心肌梗死的同时，尤其出现Virchow's三联症：血流淤滞、凝血改变、血管损伤，或者包括高危人群、手术史、妊娠等情况下，要考虑肺栓塞可能。就心电图讲，特异性的高心电图变化，如S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ征，但发生率不高，呈一过性，容易错过，而右胸导联深大T波倒置、右室高电压、CRBBB等需要联合在一起考虑，至于非特异性变化，如窦速、房早、肺性p波，电轴右偏、AVR导联R波增高伴ST段抬高，I度AVB等，均不能作为明确诊断的提示。总之，需要紧密结合临床，参考心电图动态改变，以特异检查结果为准。