切开复位内固定和非手术治疗的比较

• 一项多中心随机对照试验 (RCT) 研究了急性、移位、远端 1/3 锁骨骨折的治疗，比较了切开复位内固定 (n = 27) 和非手术治疗 (n = 30) 。

• 总体而言，患者在损伤后 1 年时表现出手臂、肩部和手部残疾 (DASH) 和 Constant 评分的改善，在任何时间点两组之间均无差异。

• 与手术组相比，非手术组患者的骨不连率（37% 对 4%；p = 0.002）和畸形愈合率（40% 对 4%；p = 0.001）更高，6 个月时愈合率（42% 对 95%；p = 0.0001）更低。

• 两组的二次手术率相似 (p = 0.26)：非手术组（用于骨不连或畸形愈合重建）为 33%，手术组（用于植入物取出）为 48%。

• 尽管功能结果没有明显差异，但急性移位性锁骨远端骨折的最初手术固定降低了骨不连和畸形愈合的风险，并降低了二次手术发生率。

三项随机对照试验

对成人移位的锁骨中段骨折进行了 3 项 RCT，比较了手术和非手术治疗。所有 3 项 RCT 均显示手术固定的锁骨出现骨不连率较低，符合多项既往报告的试验。然而，这些研究的临床解释各不相同。

（一）

• 在巴西进行的第一项随机对照试验中，117 例患者被随机分组，58 例接受 8 字绷带非手术治疗，59 例接受切开复位前方 3.5 mm 重建钢板内固定治疗 。

• 结果显示，两组在任何时间点的 DASH 评分或疼痛水平均无差异。非手术组患者的骨不连率（15% 对比 0%；p = 0.004）和锁骨缩短量（0.93 对比 0.48 cm；p < 0.001）显著较高，但主观感觉异常率（2% 对比 14%；p = 0.036）较低。

• 作者得出结论，尽管外科手术导致骨不连风险较低，但对功能改善没有影响，应将该信息用于与患者共同决策。

（二）

• 在英国进行的第二项锁骨中段骨折的多中心 RCT 中，纳入了 301 例患者：147 例患者随机接受使用吊带的非手术治疗，154 例患者随机接受使用预塑形锁骨接骨板切开复位内固定术。

• 结果表明，与手术治疗组 (0.8%) 相比，非手术治疗组 (11%) 在伤后 9 个月时的骨不连率显著较高 (p < 0.001)。手术组在伤后 6 周和 3 个月的 DASH 和 Constant 评分及患者满意度均明显较好。非手术组二次手术干预率为 11%，手术组为 1%。

• 作者认为，切开复位内固定是一种安全、可靠的干预措施，早期功能结局较好，应考虑用于这种常见损伤的积极、健康患者。

（三）

• 在荷兰进行的第 3 项关于移位锁骨中段骨折的多中心 RCT 中，160 例患者被随机分组：86 例行切开复位内固定，74 例改为非手术治疗。非手术组患者的骨不连率（23% 与 2%；p < 0.0001）和治疗骨不连的翻修手术率（13% 与 1%；p = 0.006）显著较高。二次手术率在手术治疗组为 27%（选择性钢板取出率为 17%），在非手术治疗组为 17% (p = 0.18)。在任何时间节点，两组之间的 Constant 和 DASH 评分没有差异。手术组 19% 的患者瘢痕周围感觉持续丧失。

• 作者得出结论，尽管手术固定的骨不连率较低，但与非手术治疗相比，手术并未改善肩关节功能或一般症状，也未减少局限性。通过荟萃分析比较前下方和上方放置钢板固定锁骨中段骨折的结果。8 项研究使用前下方接骨板 (n = 390)，27 项研究使用上方接骨板 (n = 1104)。两组在骨不连、畸形愈合、植入物失效和 DASH 或 Constant 评分方面无显著差异。与前下方接骨板组相比，上方接骨板组患者出现症状性植入物的概率显著较高（ [OR]，2.51；p = 0.005），植入物取出的外科手术率显著较高 (OR，2.36；p = 0.008)。锁骨上方和前下方钢板固定在骨不连、畸形愈合、植入物失效和功能方面的结果相似。

• 然而，在回顾性研究中，钢板的上方放置存在较高的症状植入物和植入物取出率（这也可以说是一个非常主观的决定）。

钢板固定与髓内钉固定

• 在一项比较钢板固定和髓内钉固定移位锁骨中段骨折的 RCT 中，123 例患者被随机分组：63 例采用锁骨上方钢板固定，60 例采用 2.0-3.5 mm 钛弹性髓内钉固定。5 例随机分配至髓内钉固定组的患者发现髓腔直径较小：2 例接受了钢板固定治疗，1 例在插入过程中髓内钉持续弯曲并在该位置愈合，2 例使用直径较小的髓内钉固定失败，需要翻修切开复位和钢板内固定。

• 在前 6 个月，接骨板固定提供了更快的功能恢复（DASH 和 Constant 评分更高），但 1年后没有差异。弹性髓内钉组的手术时间为 53 min，钢板固定组为 70 min (p < 0.001)。然而，与接骨板固定组的 8% 相比，髓内钉的植入物取出率显著较高 (63%，p < 0.001)。

• 对于粉碎性骨折（骨折块≥3）髓内钉还与显著较慢的恢复相关 (p < 0.05)，而钢板固定与粉碎性骨折的快速恢复相关，是这些骨折的最佳固定方法。弹性髓内钉与较高的植入物取出率相关，但也可用于无粉碎和较宽骨髓腔的中段骨折。

肋骨骨折对锁骨骨折稳定性的影响

• 同时，锁骨骨折的回顾性研究检测了同侧肋骨骨折对锁骨骨折稳定性的影响。本文回顾了 I 级创伤中心的 243 例锁骨中段骨折患者，其中 149 例伴有同侧肋骨骨折，94 例不伴有同侧肋骨骨折。同侧肋骨骨折组患者锁骨骨折移位 >100% 的可能性更大（78% 对 54%;p=0.0047）, 锁骨骨折从 <100% 进展到 >100% 移位的比率也更高（72% 对 54%;p<0.05）。此外，骨折累及肋骨第 1 至 4 肋显著增加了锁骨骨折 > 100% 移位的发生率 (OR，4.08；p < 0.0002)，而在下肋骨骨折中未观察到这一点。

• 同侧肋骨骨折的存在增加了初始锁骨骨折移位的风险，尤其是累及第 1～4 肋骨时。

• 一项荟萃分析被用来评估胸部创伤手术固定的成本效益。共纳入 20 项研究，共计 1,633 例患者。

• 与非手术治疗相比，手术治疗降低了死亡率（危险比 0.44）、肺炎（危险比 0.59）、气管切开（危险比 0.52）、住 icu 时间（3.3 天）和总住院时间（4.8 天）。手术固定与增加的费用（23,682 美元 vs 8,629 美元/例）以及改善的结果（32.60 [QALYs] vs 30.84 QALYs）相关，使其每QALY增加成本效益比为8,577美元。这远低于普遍接受的每QALY 50,000美元的门槛。

• 由连枷胸部损伤引起的肋骨骨折的外科固定可改善预后，并且是一种具有成本效益的干预措施。

• 据报道，最近一些研究的作者对肱骨干骨折功能支具出现高不愈合率进行了评论。对 84 例非手术治疗的肱骨干骨折患者进行的回顾性队列研究显示，平均 18 周时 87% 的患者骨折发生愈合。

• 研究确定，如果在伤后 6 周体格检查时发现骨折部位有异常活动，则不太可能进展为骨折愈合，在伤后 6 周时有异常活动的 11 例患者中，仅 1 例骨折愈合，8 例选择在平均 8 个月时进行手术固定。

• 因此，在第 6 周进行骨折异常活动的临床检查，以确定哪些患者的骨不连风险较高。这些信息可用于患者咨询和关于转为手术固定决策。

• 一项随机对照试验比较了张力带钢丝和钢板固定（使用预塑形非锁定尺骨近端背侧钢板）治疗移位尺骨鹰嘴骨折的情况。

• 67 例年龄在 16 至 < 75 岁的患者被随机分组。在 1 年随访期间的所有评估时间点，两组在活动范围、Mayo 肘关节性能评分或 DASH 评分方面的结局相似。

• 但是，张力带钢丝组的并发症发生率 (63%) 显著高于钢板组 (38%) (p = 0.042)，主要是因为有症状患者的植入物取出率更高（张力带钢丝组 50%，钢板组 22%；p = 0.021）。张力带钢丝组中复位丢失的发生率 (27%) 是钢板组 (13%) 的两倍手术，尽管该差异不显著 (p = 0.206)。

• 尽管费用更昂贵，但在这种情况下，使用预塑形接骨板通过降低再手术率可能具有一些优势。

• I 级创伤中心的一项回顾性研究评估了在评价老年患者（年龄≧60 岁）低能量创伤引起的骨盆骨折时是否需要先进的影像学检查。

• 所有低能量骨盆骨折的老年患者均采用辅助装置进行耐受的负重非手术治疗。

• 对 87 例患者进行了评估，其中 42 例进行了 x 线检查和高级成像（32 例进行了计算机断层扫描 [CT]，10 例进行了磁共振成像 [MRI]）以评价骨盆后环，其余仅进行了影像学评估。在具有 x 线片和高级成像的组中，高级成像 (62%) 比单独 x 线片 (5%) 识别出更多的骨盆后环损伤 (p < 0.001)。然而，初次就诊时和 6 周时随访移位 > 1 cm骨盆后环损伤的诊断不受高级成像诊断的的影响，住院时间和再入院率无差异。

• 作者得出的结论是，尽管在高级成像中识别出后环损伤，但是对移位和住院时间没有影响。

• 因此在患有低能量创伤性骨盆环骨折的老年患者中可能没有必要使用高级成像。

（一）

• 进行多中心数据库研究，评估老年髋部骨折患者手术延迟的发生率，以及与此类延迟相关的危险因素和并发症。

• 共确定了 4215 例患者，其中 78% 的患者手术延迟≧1 天，31% 的患者手术延迟≥ 2 天，11% 的患者手术延迟 ≧3 天。若患者出现手术延迟 ≥2d，并发症差异有统计学意义 (p < 0.01)。使用多变量分析，相关的风险因素延迟≧2 天被确定为充血性心力衰竭 (OR，3.09)，体重指数为≥40 kg/m2 (OR，2.31)。亚组分析显示，全髋关节置换术患者在手术延迟 ≧2 天时无并发症风险。

• 而在髋部骨折手术操作中，手术延迟≥2 天是常见的，并且与接受全髋关节置换术以外的手术的并发症风险增加相关。建议尽可能在入院 48 小时内进行干预。

（二）

• 来自加拿大安大略省的一项医疗保健数据库研究审查了与正常工作时间（工作日上午 7 点到下午 5 点）相比，在工作时间（工作日下午 5 点到 12 点或周末上午 7 点到 12 点）后进行的髋部骨折外科手术的结局；没有在夜间进行手术（上午 12 点到上午 7 点）.共有 87,647 例年龄在 ≥60 岁的髋部骨折患者被纳入研究。68% 的患者进行了非工作时间的手术。无论手术操作发生在正常工作时间还是工作时间后，不良结果相似。髋部骨折的非工作时间固定是该医疗保健系统的标准治疗，但似乎不会增加不良结局发生率。该信息可用于说明髋部骨折优先策略。

（三）

• 来自荷兰的一项研究显示了一项 RCT 的 12 年结局，该研究在移位性股骨颈骨折的活跃老年患者（≧70 岁）中比较了半髋关节置换术联合骨水泥型植入物 (n = 137) 和全髋关节置换术联合骨水泥型植入物 (n = 115) 。

• 共纳入 252 例患者，平均年龄 81 岁，81% 的患者为女性。如果患者存在晚期放射学骨关节炎、类风湿性关节炎或老年性痴呆或卧床不起或无法从床上移动到椅子上，则将其排除。

• 仅 50 例患者 (20%) 存活并完成 12 年随访。术后 12 年时，两组之间的平均改良 Harris 髋关节评分、死亡率、并发症或翻修手术率无显著差异。伤后 12 年时，髋部骨折患者的死亡率为 80%。

• 如果采用半髋关节置换术或全髋关节置换术治疗，其结果和并发症相似。

• 一项小型、多中心 RCT 研究了在股骨干骨折髓内扩髓过程中使用扩髓灌注吸引 (RIA) (Synthes) 对栓塞负荷体积和呼吸功能的影响。

• 入组了 22 名患者：11 名患者随机使用标准扩髓头进行股骨干髓内钉固定（标准扩髓头组），11 名患者随机使用 RIA。在整个手术过程中进行连续经食管超声心动图，以评估右心房内的扩髓量（术前、骨折复位过程中、导丝通过、扩髓和髓内钉插入过程中以及术后）。使用标准化评分系统，在扩髓和插入髓内钉过程中，RIA 组的总栓子评分降低幅度最大。然而，这些发现与生理参数（动脉压、呼气末二氧化碳、氧饱和度、pH 值、氧分压和二氧化碳分压）的任何变化无关。

• 在扩髓和髓内钉插入阶段，使用 RIA 器械进行股骨髓内钉固定可适度减少栓塞碎屑；然而，这与生理参数的任何变化无关。

• 低强度脉冲超声 (LIPUS)评估 对髓内钉治疗胫骨干骨折影响的 RCT 结果被用于经济学评价。

• 该研究包括 501 例患者：250 例随机分配至 LIPUS 组，251 例随机分配至安慰剂组。比较 LIPUS 和安慰剂的成本和 QALY。每台器械的成本为 3995 加元。与安慰剂组相比，从付款人角度（平均增加 3,647 加元；p < 0.001）和社会角度（平均增加 3,425 加元；p < 0.001），接受 LIPUS 治疗的患者的平均费用显著较高。在获得的 QALY 方面，LIPUS 也未提供实质性获益。

• 以目前的价格和有效性，LIPUS 在髓内钉治疗急性胫骨骨折的常规应用中没有成本效益。

（一）

• 在随机对照试验中，比较接受下胫腓联合固定术的患者的结果与缝合按钮（TightRope; Arthrex）（n = 48）和1个四层皮质下胫腓联合螺钉（n = 49）。

• 在手术后2周和1年和2年获得两个踝关节的CT扫描。2年时，缝合纽扣组患者与同期螺钉组相比，美国矫形足踝协会（AOFAS）踝关节评分（96分vs 86分; p = 0.001）和Olerud-Molander踝关节评分（100 vs 90分; p <0.001）更优，且存在较低的胫腓骨加宽率(≧2 mm)（20％vs 50％; p = 0.009）。下胫腓联合螺钉组有7例患者出现症状性复发性下胫腓分离（螺钉取出后5例，螺钉断裂2例），而缝合按钮组则无（p = 0.005）。

• 与螺钉固定相比，缝合纽扣固定可改善功能结果评分和影像学结果。

（二）

• 对下胫腓联合损伤进行了另一项类似的多中心随机对照试验：103 例患者随机使用 TightRope 缝线钮扣固定或使用两枚 3.5-mm 皮质骨螺钉进行固定。

• 结果显示，螺钉组的复位不良发生率高于 TightRope 组（39% 对比 15%；p = 0.028）。TightRope 组的下胫腓联合分离程度大于对照组 (4.1 vs 3.3 mm；p = 0.005) 与螺钉组相比，腓骨内侧化更少（1.04 与 0.3 mm；p = 0.05）。功能结局指标显示随着时间的推移显著改善，组间无差异。螺钉组的计划外再次手术率高于 TightRope 组（19% 与 2%；p = 0.009），主要原因是植入物取出。

• 尽管功能结局没有差异，但与螺钉固定相比，TightRope 固定实现了较低的复位不良率和植入物取出率。