• 能下台，无早期并发症。

• 病人疼痛缓解，功能较好。

• 病人假体存活率时间较长，能够拥有一个“被遗忘的”膝关节。

• 目标：达到零度力线：髋的中心→膝的中心→踝的中心。

• 方法：截骨。

胫骨平台锯骨

• 髓外定位工具。（常用）

• 髓内定位工具。

• 计算机导航工具。

• 病人个体化工具。

髓外定位工具

• 胫骨平台中点不要偏内，踝关节中点不要偏外。

• 不要参考胫骨前缘的内外位置。

• 胫骨：30%有外弓，13%有内弓。

寻找踝关节（距骨平台）中点的方法

• 与胫前肌腱的内缘重叠。

• 第二跖骨底。

• 内外踝中点内移6-10毫米。

胫骨平台锯骨

• 矢状面：髓外定位杆应不应和胫骨前方皮质皮平行？

• 左图为上部距离皮肤较远，中图为平行，右图为上部距离皮肤较近。

• 右图正确。与胫骨机械轴有关，胫骨前方皮质骨并不与矢状位力线平行。

临床意义

• 应将髓外定位杆远端向前拉，而不应和胫骨前方皮质皮平行。

• 否则相对侧位力线，胫骨平台后倾会减少3°。

股骨远端锯骨

• 髓外定位工具。

• 髓内定位工具。（常用）

• 计算机导航工具。

• 病人个体化工具。

髓内定位工具

• 常规用6度外翻？

• 西方人骨头一般比较直，而亚洲人弓形、弧形等状况较常见。

术前计划

• 小心外弓。

• 小心髓腔狭窄。

• 小心髋部异常。

下肢全长片的重要性

病人髓腔内有髓内钉的情况

• 髓外定位。

• 电脑导航。

• 3D打印工具。

• 髓内钉情况成功病例。

有股骨畸形的病人，不能用髓内定位工具状况。

• 可以用髓外定位工具、导航、3D打印工具。（再次突显下肢全长片的重要性）

• 用导航方法成功病例。

股骨远端锯骨的矢状面？

• 扩髓的点：偏前一点还是偏后一点？

• 股骨髓内定位杆是否应尽量插入？

• 临床意义：考虑亚洲人股骨前弓问题（西方人基本都是直的）。扩髓点影响到矢状位力线。

研究方法

• 59位中国病人需接受全膝关节置换。

• 平均年龄67.3岁。

• 13男，46女。

• 100张全下肢侧位X光片。

• 测量股骨近端1/3，中段1/3和远端1/3的弧度半径。

结论：打洞偏后一点，定位杆轻轻插入。打洞偏前一点，定位杆尽量插入。

伸直间隙（左）与屈曲间隙（右）

• 代表假体厚度。

• 可用间隙板块来测量。

术中九种情况

• 实际常见情况。

如何有效解决屈曲挛缩？

• 1、增加股骨远端截骨，伸直间隙变大，不影响屈曲间隙。

• 2、后方软组织松解。

松解

次序一：先截骨→然后后方软组织松解

• 注意不要增加胫骨近端截骨，会造成伸直间隙和屈曲间隙不匹配，造成屈曲时膝关节太松，除非屈曲间隙同时紧张。

增加股骨远端截骨

• 提高关节线水平→影响髌骨活动轨迹

• 有限→髁上-副韧带源头；伸直间隙依然狭窄？

正确次序：先做后方软组织松解→后截骨

• 后方软组织松解→直至膝关节可完全伸直或过伸；估计将来的伸直和屈曲间隙。

• 截骨→屈曲间隙过松-大号股骨假体。

总结

• 不要随意用太薄或太厚的垫片，避免屈伸间隙不匹配情况加重。

• 屈曲间隙与伸直间隙等高。

• 两侧副韧带张力一样，矩形间隙。

• 术前观察：以腓骨小头作为测量的标准。

• 术后：股骨假体与聚乙烯垫片接触的地方，到腓骨小头之间的高度。

• 测量。关节线偏高，因为胫骨平台截骨不够。

如何在术中观察关节线是否偏高或偏低？

• 观察半月板的位置。

胫骨锯骨不要过分保守

• 间隙太紧-影响活动。

• 提高关节线-低位髌骨，屈曲度不好，会引起髌骨和聚乙烯的撞击。并且引起股骨号变小，屈曲间隙变紧。

• 注意：矢状位上，股骨后髁偏心距。

• 股骨和胫骨假体旋转定位

股骨旋转定位

是不是所有通髁线与后髁线的关系都是外旋3度？（与天然膝关节线有关）

• 天然关节线具有内倾角度（内翻）。
  

• 个体差异。

• 西方人数据：膝关节线平均内倾3度；股骨旋转根据后髁线外旋3度。

• 中国人数据：膝关节线平均内倾5度；股骨旋转根据后髁线外旋5度。

• 注意：后髁骨缺损或发育不良，特别是外后髁缺损，如类风关。会引起整个截骨板块内旋，导致内侧太紧外侧太松，不再是矩形间隙而是四边形间隙。

通髁线虽然是金标准，也难免有误差。

• 误差来源。

• 通髁线不太好找。

• 外上髁：最高点。

• 内上课：订得不准会引起误差！

Whiteside线

• 因前后轴高较短，很小误差便会引致较大的旋转错误。

• 注意：髌骨关节炎可引致前方滑车不明显，造成误差。

平衡屈曲间隙

• 先截胫骨，用胫骨平台作为参考标志，再微调伸直间隙和屈曲间隙，通过不一样的股骨远端和后髁的截骨，来控制股骨的截骨量，达到一个平衡的屈曲和伸直间隙。

• 截完胫骨后，把张力撑开器放在胫骨平台上，撑开，确保后髁的截骨与胫骨平台的截骨平行，完成矩形屈曲间隙，两侧副韧带张力理想。

股骨旋转定位最好的方法是哪一个？

• 25膝

• 术中计算机导航

• 注册4种方法的差异

• 术后作CT扫描，找骨性通髁线

• CT的上髁间轴为金标准

• 股骨旋转和胫骨旋转都会影响髌骨滑动轨迹和屈曲间隙。