骨科医生的日常工作很重要的一项就是术后伤口的护理，术后伤口护理的关键要素包括及时复查伤口，适当清洁更换敷料，以及早期识别和积极治疗伤口并发症。

我们可能遇到过切口感染、坏死、裂开、过敏等一系列的问题，那么我们应该怎么处理这些问题呢？

伤口愈合的阶段

无论伤害的机制如何，伤口愈合通常被描述为分四个阶段发生。这些阶段是血肿阶段，炎症阶段，增殖阶段和重塑阶段。

炎症阶段是身体对损伤的自然反应，并在伤口形成后立即发生。伤口引发炎症介质的局部释放，促进血管舒张。该区域的血流增加然后导致吞噬的白细胞的流入，例如嗜中性粒细胞和巨噬细胞，其在消化细菌和自我消毒组织中起关键作用。伤口愈合的炎症阶段负责响应于损伤而发生的经典炎症迹象：红斑，发热，水肿，疼痛和功能下降。

伤口在增殖期开始重建。包含胶原和细胞外基质的肉芽组织填充伤口缺陷并且发生血管的生成。当伤口缺陷充满时，伤口逐渐收缩并且上皮组织开始在伤口边缘处形成。最终，上皮细胞完全重新铺设伤口。

伤口愈合的最后阶段是重塑，一旦伤口闭合就会发生。在这个阶段，伤口重新获得其拉伸强度，因为伤口内的胶原纤维重塑并重新组织起来。在这个阶段，伤口也会发生血管重建并恢复到原来的血液供应状态。

伤口愈合的类型

伤口愈合有两种主要类型：一期愈合和二期愈合。大多数手术伤口经历一期闭合，其中组织损失最小并且伤口边缘比较接近。

二期愈合指的是皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程，包括了各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂组合，表现出各种修复过程的协同作用。二期愈合见于组织缺损大、创缘不整、哆开、无法整齐对合，或伴有感染的伤口的愈合。在二期愈合中，伤口通过收缩和缓慢的上皮化来愈合。经历二期愈合的伤口通常会导致更大的疤痕。

原则

无论伤口愈合的机制如何，术后伤口护理的目的仍然是相同的：使伤口迅速愈合而没有并发症，并且具有最佳的功能和美学效果。

术后阶段预防感染的建议

敷料和清洁伤口

• 使用无菌，非触摸技术更换或去除敷料

• 目的是在手术后48小时内保持伤口不受影响，仅在必要时使用无菌生理盐水进行伤口清洁

• 建议患者在手术后48小时可以安全地淋浴（国内不太认可）

• 如果伤口已经开裂或手术打开以排出脓液，请在48小时后使用生理盐水进行伤口清洁

抗生素治疗

• 如果怀疑感染（蜂窝织炎等），可以给患者抗生素治疗

• 选择一种能够覆盖最可能的致病微生物的抗生素。同时考虑细菌培养结果

清创：

• 换药无法控制情况时给与清创处理

每次换药需要清洁伤口以帮助清除伤口的异物，例如失活的组织或过量的渗出物，否则可能延迟伤口愈合。在这些情况下，应使用温热的无菌盐水或水（根据NICE建议）通过注射器轻轻冲洗伤口，而不是擦拭或洗澡，以尽量减少对伤口的创伤并保持最佳的康复环境。在正常范围内清除渗出物不需要伤口清洁。同样重要的是要记住，伤口清洁本身是干扰伤口愈合的一种形式，如果过度进行可能会延迟伤口愈合。

敷料

敷料是术后伤口处理的另一个重要组成部分。良好的敷料应保持伤口干燥的环境，从而促进伤口愈合，能够去除可能导致伤口浸渍的过量渗出物，提供良好的屏障以防止细菌或液体污染。由于没有完全相同的两个伤口，因此必须根据每个伤口的需要个性化敷料方案。决定敷料选择时要考虑的因素包括伤口的位置，大小和深度，以及渗出物的水平。手术期间使用的敷料在无菌条件下进行。

并发症

手术伤口的两种常见并发症是感染和伤口裂开。因此，在术后伤口复查中应注意以下迹象：发热，血肿，血清肿，伤口边缘分离和伤口脓性分泌物。重要的是要记住，手术伤口的炎症是愈合的生理过程的一部分，并且在没有其他临床特征的情况下，不等同于伤口并发症。

如果怀疑有伤口感染，应考虑积极管理。首先，应采取伤口拭子进行培养和药敏试验。接下来，可以在疑似病原体的基础上开始经验性抗生素治疗。一旦确定了有害病原体及其敏感性，应随后对抗生素治疗进行调整。带有可疑迹象的伤口不需要立即进行抗生素治疗，但应密切和定期监测任何体征的进展。

某些患者因素可能会增加术后伤口并发症的风险。这些包括手术的类型和涉及的身体部位，某些药物，免疫抑制障碍，控制不良的糖尿病，外周血管疾病，吸烟和营养不良。免疫抑制剂，例如泼尼松龙和甲氨蝶呤，以及免疫抑制剂可抑制炎症过程并延缓伤口愈合。最初的炎症反应在控制不佳的糖尿病中受到影响，而高血糖减少中性粒细胞和吞噬细胞功能，这反过来减缓了伤口愈合过程。在患有外周血管疾病的患者中，血管向组织输送氧气的能力受到损害。吸烟会因动脉痉挛而减少组织氧气的输送。营养不良导致代谢过程缓慢，从而减少胶原蛋白的合成。因此，重要的是确保控制这些因素以防止伤口并发症的发生。

具体处理

1、切口过敏。可以是I型过敏反应或IV型接触敏感性。在外科手术过程中使用的任何物质或药物都可能发生反应。有的患者针对所采用的一些带抗生素的缝线过敏，有一些对胶布过敏，以及一些消毒液过敏等。

处理：采用外用的激素药物涂抹，以及加强换药来进行处理

2、手术部位感染，感染的发生可以在手术后30天内发生，如果使用内植入物的话，最迟可以在1年内发生。感染又分为浅表和深层。浅表切口感染仅涉及皮肤和皮下组织。深部感染涉及肌肉和筋膜在内的深部组织。在多项研究中已经确定了两类感染的因素。浅表感染最常见于二次手术，手术时间延长，白蛋白低和慢性阻塞性肺病的患者，而深度感染最常见于低白蛋白和多次手术的患者。

最常见的病原体是金黄色葡萄球菌 ，其占感染的30％。大多数作者建议去除内固定的根除慢性感染，但是也有一些研究证实可以通过保留内固定成功治疗一部分患者的急性感染。

以下是一些用法的举例

治疗感染时，鉴定病原体以使用适当的抗生素治疗是十分重要的。同样，适当和外科操作和抗生素治疗结合才是最佳方案。目前的抗生素应用指导是在切口前60分钟内注入。在术中，应在任何持续超过3小时的手术病例中重新使用抗生素。

一名27岁女性Weber C踝关节骨折。第一幅图像（a）显示患者手术后3周，患者出现内侧切口疼痛和水肿。有一小部分切口裂开和临床感染迹象。患者开始接受静脉注射抗生素治疗，48小时后没有任何改善，患者被送往手术室。（b）患者在手术室48小时进行两次连续清创后持续换药。内固定被保留，直到通过CT确认实现了骨折联合。在骨折愈合后，移除内固定并放置伤口VSD。患者通过二次治疗在接下来的4周内愈合。

处理：清创+抗生素+VSD

3、伤口裂开，该问题有关的因素比较多，最常见的是血肿，伤口感染或拆线过早，组织张力过大等。

这种浅表伤口的开裂一般需要进行局部清创，重新缝合，并且持续的伤口换药及护理，伤口将慢慢愈合。此类情况，预防性抗生素的使用存在争议，由外科医生自行决定。

处理：清创+缝合+（抗生素）

4、皮缘坏死，这是比较严重的一种并发症，与血肿，张力增加，感染或血供不足有关。这个并发症可能导致全层组织的坏死，需要进一步干预和修复，严重的坏死或坏死逐渐增加可以考虑做皮瓣等治疗。不严重的浅表皮缘坏死可以逐渐的吸收改建。如果发生感染性坏死时，应进行早期清创。

处理：换药，清创+皮瓣

当患者术后出现切口开裂或愈合延迟的迹象时，重要的是要积极进行管理。

检查伤口是必要的第一步。外科医生应该问自己的问题包括：

• 切口破裂的程度（即浅表，深层，缝合反应）是多少？

• 切口发红，水肿，浆液渗出，脓性渗出，脂肪液化，有哪些临床症状？

• 培养是否必要，是否会改善并更好地指导治疗？

• 我怎样才能更好地系统地管理这名患者？

• 我是否需要咨询其他专科医生以优化该患者的治疗效果？

  （糖尿病患者，合并皮肤病患者等特殊人群）