该共识刚被欧洲介入杂志接收还没有正式刊登，谢谢葛雷主任第一时间让我们享受到了最新的知识。由于业余时间不多，晨读分期来解读这一共识。
欧洲CTO俱乐部成立于2006年，分别在2007年和2012年对CTO做过两次专家共识，由于去年在CTO上又有很多进展，因此2019年再次更新。
【CTO定义】
CTO是指冠脉100%狭窄、TIMI血流0级超过3个月。有时桥侧枝会造成前向有血流的错觉，需要一帧一帧放慢了看。
【流行病学】
CTO大概占冠脉病变的15-25%，其中右冠CTO最多，可以达一半左右。尤其CABG患者可以接近90%，在STEMI中可以发现约十分之一存在CTO。
【侧枝循环】
90%的CTO会有侧枝存在，这也是CTO的典型特征。侧枝尽管给予相应的血供，但运动时可能没有增加血流量的能力，从而表现为缺血症状。
侧枝仅能提供30-40mmHg的灌注压给闭塞区域心肌，能导致远段血管功能性萎缩，再通时容易低估血管直径大小。
侧枝存在也不能证明一定有心肌存活，可以出现在陈旧性心梗和大面积坏死区域。因此侧枝循环完好的CTO仍然需要对存活心肌进行评估。
Rentrop分级是通过侧枝连接的大小对侧枝循环进行的评估方法，对于选择合适的导丝和技术来通过侧枝也很有帮助。
【开通CTO的依据】
首先，成功的CTO PCI可以缓解缺血、减少心绞痛的发作和严重程度，改善心功能和生活质量。其次，CTO不治疗意味着不完全血运重建，对左室功能有影响。另外CTO有潜在致心律失常可能，有3%的CTO患者表现为恶性心律失常。
CTO PCI前每位患者都需要心超检查，没有症状的患者需要做缺血负荷评估，如果CTO所在部位缺血超过10%的左室重量可以考虑开通CTO。心超提示CTO节段心肌无收缩或运动减弱，可以无创的影像学应激评估。共识认为很多患者需要进行个体化评价。
【关于CTO的指南、注册和随机研究】
药物治疗仍然有心绞痛、闭塞血管区域证实有大面积的缺血心肌，指南推荐CTO PCI为IIa B。
非随机研究CTO开通在症状、生活质量和左室功能改善方面有益，但是否改善生存率还有争议。
有4个RCT研究已经公布，研究都是中等样本开放标签的设计。EXPLORE研究的人群是经历过心肌梗死的患者，伴随的CTO病变接受PCI或药物保守治疗，4个月后观察左室功能的差异，结果没有明显差别。但研究的PCI成功率较低（73%），组间治疗方案有交叉（23%），而且那些看上去能从CTO PCI获益的患者因为心源性休克过早死亡。
DECISION-CTO研究在ACC 2017公布过，但还没有正式在杂志上刊登。该研究最大的缺陷是允许CTO组与OMT组的非CTO病变进行血运重建，比例超过70%。而且大中心纳入的病例非常少，有18%的组间治疗交叉，主要终点设定为全因死亡和卒中。毫无疑问，结果没有差异。
EUROCTO研究纳入的患者在随机之前非CTO病变全部进行了治疗，而且以评价症状为主要终点。12个月后PCI组与OMT组比，心绞痛次数减少，生活质量改善。另外CTO PCI成功率达86.6%。
最近的IMPACTOR-CTO研究随机分配了32例PCI和33例OMT，均为单纯右冠CTO的患者。12个月的主要终点显示PCI组缺血负荷明显减少（13.9±6.1% vs 0.3±4.2%；p＜0.01），生活质量也明显提高。
现在最大的CTO注册登记是ERCTO，从2008年至今已经有17000例手术记录，该注册见证了复杂病变越来越多，同时手术逆向路径增加，成功率越来越高。
【CTO手术计划】
CTO评分
评分给了CTO手术一个衡量难度与成功率的参考指标。J-CTO评分是目前最广泛使用的一个评分系统，包括之前尝试失败、重度钙化、闭塞段扭曲＞45°、近段纤维帽模糊、闭塞段长度＞20mm等都算1分。J-CTO 0、1、2和≥3分定义为容易、中等、难和非常难4个级别。另外还有CL 评分、PROGRESS CTO评分。
MDCT（多排CT）
CTO术前进行MDCT还存在不同观点，MDCT能够更准确地算出CTO的长度、有无钙化以及血管的大小及重构。有2个基于MDCT的积分：CT-Rector和KKCT，与基于造影的J-CTO比较，能无创预测更准确的导丝通过时-率判断和最终手术成功率。MDCT还能提示长的模糊的、侧枝显影不好的和之前手术失败的CTO。在导管室，MDCT还有助于导丝进度观察、最优化显示角度等。但是由于利用的限制，需要进一步研究来给CTO PCI术前提供更好的价值。
CTO PCI失败-何时终止？
对于CTO术者何时终止非常重要，以免重大并发症的发生。当有以下情况时，可考虑停止手术：手术时间＞3小时；造影剂量超过4倍eGFR（比如eGFR为80，那么造影剂不能超过320ml）；放射线剂量＞5 Gy。除非手术快完成了，比如前向导丝进入真腔、逆向侧枝已经通过等。
如果内膜下寻径重回真腔失败，可以计划下次新的尝试提高手术成功率。球囊扩张行内膜下斑块修饰技术可能改变闭塞段解剖，有利于接下来的尝试导丝从真腔到真腔。有些病例血管会愈合的很好，再次造影还能观察到闭塞已经贯通。因此不用惊讶内膜下斑块修饰能够改善生活质量与减少心绞痛发作。如果症状没有改善，初次手术失败的病例可以过6-8周后再次尝试。
初次失败病例再次尝试往往会让手术和曝光时间更长，报道认为有经验的术者成功率和并发症发生率也没有区别。再次尝试需要术者与患者仔细评估，必须考虑到症状的严重程度、成功的可能性、并发症的风险和患者意愿。（待续）
本文来源: 震锋晨读
